Die erfolgreiche medikamentöse Behandlung der Parkinson-Krankheit ist im Allgemeinen eine maßgeschneiderte Kombination von verschiedenen Antiparkinsonmitteln. Bei der fortschreitenden Erkrankung wird diese Therapie immer komplizierter und neben der Zusammensetzung der Kombinationstherapie wird die Verteilung der Medikamente im Laufe des Tages eine immer größere Rolle spielen. Obwohl die Einführung der Retardpräparate mit täglich einmaliger Gabe sowie des Pflasters mit kontinuierlicher Abgabe des Wirkstoffes neben anderen Vorteilen auch eine Vereinfachung der Medikation für die Patienten bedeutet, müssen die fortgeschritteneren Fälle mit einer immer komplexeren Mehrfachkombination behandelt werden. In dieser Kombinationstherapie spielt die pünktliche Einnahme der Medikamente eine wichtige Rolle.
Medikamenteneinnahme nach der Uhr – warum?
Die zeitgenaue Verabreichung der Medikamente bedeutet für die Patienten und auch für die Betreuenden erhebliche Probleme. Dementsprechend stellen die Patienten in den Beratungsgesprächen häufig die Frage, ob die Einhaltung der Einnahmezeitpunkte unbedingt notwendig ist.
Ein so stark zeitgebundenes Einnahmeprogramm ist bei anderen Erkrankungen nicht üblich. Aus dieser Tatsache folgt ein weiteres Problem. Wenn ein Parkinson-Patient ins Krankenhaus eingewiesen wird und die Station keine Erfahrung in der Behandlung von Parkinson-Patienten hat, wird häufig versucht, die Medikation zu „vereinfachen“, auf die übliche 3-malige Einnahme zusammenzufassen. Dies führt im Allgemeinen sofort zu einer Verschlechterung der Parkinson-Symptome und die Patienten und die Angehörigen haben erhebliche Schwierigkeiten, das Personal der Abteilung zu überzeugen, zu dem ursprünglichen Einnahmeschema zurückzukehren.
Um die gestellte Frage zur Notwendigkeit der pünktlichen Einnahme der Medikamente zu beantworten, müssen wir uns zunächst mit dem „warum“ auseinandersetzen.
Es ist bekannt, dass die Ursache der Parkinson-Krankheit das fortschreitende Absterben der Nervenzellen in einem wichtigen Schaltzentrum des Gehirns, in der Schwarzen Substanz, ist. Diese Nervenzellen produzieren den Überträgerstoff Dopamin, der seine Wirkung in dem Streifenkörper (Striatum) an den Dopamin-Aufnehmern (Rezeptoren) ausübt. Die Zellen der Schwarzen Substanz haben neben der Dopamin-Produktion noch eine weitere Aufgabe, sie speichern das Dopamin, setzen es bei Bedarf frei und nehmen das Dopamin wieder auf. Diese Speicherfunktion führt zu einer ausgeglichenen Stimulierung der genannten Rezeptoren. Die gleichmäßige und nicht fluktuierende Stimulierung ist Voraussetzung für die physiologische Funktion und scheint die Rezeptoren zu schonen.
Der Zellschwund der Schwarzen Substanz verursacht einen Mangel an Dopamin und dadurch eine abgeschwächte oder fehlende Reizung der Dopamin-Rezeptoren. Der Dopamin-Mangel ist die Ursache der Parkinson-Symptome.
Dieser Dopamin-Mangel kann ziemlich lange, sogar jahrelang, kompensiert werden. Die ersten Symptome der Krankheit treten wahrscheinlich erst dann auf, wenn ca. die Hälfte der Dopamin-Produktion verloren gegangen ist. In dieser Anfangsphase der Erkrankung sind noch genügend Zellen in der Schwarzen Substanz funktionsfähig, so dass das therapeutisch zugeführte L-Dopa, die Vorstufe des Dopamin, in Dopamin umgewandelt und gespeichert werden kann. In dieser Krankheitsphase ist die Wirkung der Medikation ausgeglichen und auch die Rezeptoren reagieren normal auf Dopamin.
Die Erkrankung führt aber – trotz der das Fortschreiten verlangsamenden so genannten neuroprotektiven Therapie – zum weiteren Absterben der Zellen in der Schwarzen Substanz. Die Umwandlung des L-Dopa in Dopamin ist weiterhin möglich, andere Zellen können diese Funktion übernehmen. Diese können aber das Dopamin nicht speichern, dadurch fällt die ausgleichende Funktion der Speicherung aus. Die Wirkung einer Einzeldosis L-Dopa wird demzufolge nur durch die so genannte Halbwertzeit des Medikaments bestimmt, die Wirkdauer ist auf ca. 2-3 Stunden begrenzt.
Die durch die fehlende Speicherung hervorgerufene Schwankung der Wirkung und die Veränderung der Rezeptoren, die wahrscheinlich durch die nicht gleichmäßige Stimulierung entsteht, führen zu den Problemen der Langzeitbehandlung.
Einige dieser Probleme sind einzeldosisabhängige, vorhersehbare Schwankungen der Medikamentenwirkung, die mit der kurzen Wirkdauer einer Einzeldosis zu erklären sind. Diese sind:
- “End-of-dose”-Akinese*, “Wearing-off”-Phänomen,
- Frühmorgendliche Akinese*,
- Nachtakinese*.
* (Akinese = Unbeweglichkeit)
Die schlechte „Off“-Phase entsteht im Falle der „End-of-dose“-Akinese beim Abklingen der Medikamentenwirkung: Ende der Dosis. Diese Form der Wirkungsschwankung wird auch als „Wearing-off“ = nachlassen bezeichnet.
Die Nachtakinese ist auch eine Art „End-of-Dose“-Erscheinung, nur deutlich länger und verursacht infolge der Unbeweglichkeit und der Steifheit auch Schmerzen und erhebliche Schlafstörungen.
Die frühmorgendliche Akinese dauert bis zum Einsetzen der Wirkung der ersten Dosis und kann neben den starken Parkinson-Symptomen auch schmerzhafte Krämpfe (Dystonien) hervorrufen.
Auf Veränderungen der Dopamin-Rezeptoren sind die so genannten
- „Random-off“ Phasen
zurückzuführen. Das Nachlassen der Medikamentenwirkung tritt bei dieser Art von Wirkungsschwankungen plötzlich und unvorhersehbar auf. Dementsprechend bedeuten diese „Off“-Perioden mit plötzlicher deutlicher Zunahme der Parkinson-Symptome für die Patienten und auch für die Therapeuten noch größere Schwierigkeiten.
Die Überempfindlichkeit der Rezeptoren und die Verschiebung des Gleichgewichts der verschiedenen Überträgerstoffe ist die wahrscheinliche Ursache einer anderen Erscheinung der Langzeitbehandlung. Diese unwillkürlichen Überbewegungen (Hyperkinesen, Dyskinesien) treten am stärksten in der Phase der guten Medikamentenwirkung, also in der Phase der guten Beweglichkeit auf und können sehr störend sein. Diese sind die
- „Peak-dose“-Dyskinesien,
- Biphasische Dyskinesien,
- „Plateau“-Dyskinesien.
Im Falle der „Peak-dose“-Dyskinesien zeigen sich diese Überbewegungen, die übrigens bei einer anderen Nervenkrankheit, bei der Chorea typisch sind, am „Gipfel“ der Medikamentenwirkung. Sie können aber auch am Anfang und beim Abklingen der Wirkung erscheinen, diese sind die biphasischen Dyskinesien. Schließlich können sie in Form der Plateau-Dyskinesien während der ganzen Medikamentenwirkung vorhanden sein.
Durch diese Störungen entsteht eine Wirkungsfluktuation. Die ca. nach einer Dreiviertelstunde einsetzende Wirkung der Medikamente, die als „On“-Phase bezeichnet wird, klingt nach ca. 2 Stunden ab und der Patient kommt in die „Off“-Phase, mit ausgeprägten Parkinson-Symptomen und eventuell mit schmerzhaften dystonen Krämpfen und Starthemmungen (Freezing).
Die Wirkung einer L-Dopa-Dosis bei Patienten mit Wirkungsfluktuationen (EOD= End-of-Dose-Akinese)
Die Bezeichnung „On-off“ kommt aus dem Englischen und bedeutet „an-aus“. Der Patient ist tatsächlich wie ein- und ausgeschaltet. Die guten „On“-Phasen sind durch die entstehenden Überbewegungen gestört. Mit dem Fortschreiten der Krankheit werden diese Dyskinesien schon von der unbedingt notwendigen L-Dopa-Dosis ausgelöst. Noch komplizierter wird der motorische Zustand des Patienten, wenn auch unvorhersehbare „Off“-Phasen auftreten oder sich Einzeldosen als „Blindgänger“ erweisen.
Aufgrund dieser Schilderungen kann die Frage nach der Notwendigkeit der Medikamenteneinnahme nach der Uhr beantwortet werden.
Obwohl die Pünktlichkeit der Einnahme infolge der noch bestehenden Speichermöglichkeit in der Anfangsphase der Krankheit weniger wichtig zu sein scheint, ist es zweckmäßig, sich schon von Anfang an an die zeitgenaue Einnahme zu gewöhnen. Auch in dieser Phase ist die physiologische gleichmäßige Stimulierung der Rezeptoren günstiger, dies kann das Auftreten der Überbewegungen zeitlich verzögern.
Die später unbedingt notwendige Einnahmedisziplin kann schon in dieser Phase der Krankheit eingeprägt werden. In dieser Phase merkt der Patient noch nicht, dass die nächste Dosis fällig ist.
Später, nach Auftreten der Wirkungsschwankungen bei fehlender Speicherung des Dopamins, verursacht die verspätete Einnahme eine längere „Off“-Phase. Der Wirkungseintritt der verspätet eingenommenen Dosis ist deutlich verzögert, die Symptome in dieser „Off“-Phase sind auch deutlich schwerer.
Wird eine Dosis zu früh eingenommen, können die unwillkürlichen Überbewegungen an Intensität deutlich zunehmen.
Die Behandlung der Parkinson-Patienten mit Überbewegungen und Wirkungsschwankungen erfolgt aufgrund eines auf die Bedürfnisse des Patienten eingestellten, sozusagen maßgeschneiderten Medikamentenplanes. Neben den langwirksamen Dopamin-Agonisten, die ein- oder höchstens zweimal pro Tag gegeben werden, erfolgt die Verabreichung der meisten anderen Medikamente „fraktioniert“, dass heißt, es werden mehrere, aber eher niedrigere Einzeldosen gegeben. Dies ist zur Bekämpfung der Wirkungsschwankungen bzw. der Überbewegungen notwendig. Für die Behandlung der frühmorgendlichen Akinese ist die frühe Einnahme einer schnellwirksamen Dosis notwendig. Spät in der Nacht können Retardpräparate die nächtliche Akinese lindern.
Die durch Ausprobieren und mit viel Erfahrung eingestellte Dosierung kann nur bei der pünktlichen Einhaltung der Einnahmezeitpunkte seine positive Wirkung entfalten. Zur Schonung der Rezeptoren ist die gleichmäßige Verteilung der meisten kurzwirksamen Medikamente zweckmäßig.
Ein weiterer Gesichtspunkt bei der Einhaltung der Einnahmezeiten ist die Berücksichtigung der Wechselwirkung der Nahrung mit L-Dopa-haltigen Mitteln. Nahrungseiweiß hemmt die Aufnahme aus dem Darm bzw. das Eindringen von L-Dopa ins Gehirn und schwächt dadurch die Wirkung der gleichzeitig eingenommenen L-Dopa-Dosis ab. Bei Aufstellung des Medikamentenplanes bzw. bei der Einnahme dieser Medikamente ist diese Tatsache zu berücksichtigen: L-Dopa-haltige Medikamente sollten eine halbe Stunde vor oder eine ganze Stunde nach der Beendigung der Mahlzeit eingenommen werden.
Auch einige Medikamente können die Wirkungen gegenseitig negativ beeinflussen (z.B. Eisen und L-Dopa, Eisen und Entacapon) - s. auch Wechselwirkungen. Auch hier ist der notwendige Abstand durch die pünktliche Einnahme zu gewährleisten.
Die Einhaltung des häufig komplizierten Tagesplanes mit vielen Einnahmezeitpunkten ist nicht einfach. Viele Patienten entwickeln ein Gefühl, wenn die nächste Dosis fällig ist. In den meisten Fällen ist es aber schon zu spät, die „End-of-Dose“-Phase setzt schon ein. Bei der optimalen zeitlichen Einstellung erfolgt die Gabe der nächsten Dosis schon bei der abklingenden Wirkung, so ist der Wiederaufbau der Wirkung schneller und der Patient rutscht nicht in die „Off“-Phase.
Bei der komplizierten Mehrfachdosierung helfen Medikamentenboxen mit einer entsprechenden Anzahl von Kästchen und so genannte Multitimer.
