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Pumpentherapie der fortgeschrittenen Parkinson-Krankheit

Stand April 2012 | Dr. Ferenc Fornadi, Gertrudis-Klinik Biskirchen

Apomorphin-Pumpe

Die orale medikamentöse Therapie der Parkinson-Krankheit, also die Behandlung mit Tabletten oder Tablettenkombinationen hat in der Behandlung dieser Krankheit einen gewaltigen Durchbruch gebracht und bringt für die meisten Patienten lebenslang eine befriedigende Besserung der Symptome und eine akzeptable Lebensqualität. In den ersten Jahren der Erkrankung kann sogar eine fast vollständige Symptomfreiheit erwartet werden. Diese Phase wird bekannterweise als „honeymoon“ (Flitterwochen) bezeichnet. Es scheint sogar möglich zu sein, durch bestimmte Medikamente das Fortschreiten der Krankheit zu bremsen. Trotz der ständigen Verbesserung der therapeutischen Möglichkeiten kommt es aber im späteren Verlauf der Krankheit zu therapeutischen Problemen, die in erster Linie die Wirkungsdauer der einzelnen Dosen (Fluktuationen) und die Entstehung von unwillkürlichen Überbewegungen (Dyskinesien) betreffen. Einige Therapieprinzipien können das Auftreten dieser Erscheinungen zeitlich hinauszögern, die treten aber nach längerem Therapieverlauf meistens in unterschiedlichem Ausmaß auf. Ursache dieser Therapiekomplikationen sind die infolge des Zellschwundes der Schwarzen Substanz auftretende Einschränkung der Dopamin-Speicherung und die Veränderung der Dopamin-Rezeptoren. Auch die so genannte „pulsatile“ (pulsiernde, spitzenförmige, nicht dauerhafte) Reizung der Rezeptoren spielt wahrscheinlich eine wichtige Rolle.

Zur Behandlung dieser Probleme stehen mehrere Möglichkeiten zur Verfügung, z.B. die Fraktionierung der Dosis (zeitlich häufigere Gabe von kleineren Einzeldosen), die Gabe von COMT-Hemmern, MAO-B-Hemmern, L-Dopa-Retard-Präparaten, Dopamin-Agonisten in Standard- und retardierter Form. Mit diesen Medikamenten gelingt es im Allgemeinen die meisten Patienten mit den erwähnten therapeutischen Schwierigkeiten richtig einzustellen. Bei einem kleineren Teil der Patienten gelingt es trotz entsprechender Erfahrung des behandelnden Arztes und guter Kooperation des Patienten nicht, eine zufriedenstellende Einstellung mit den oral verabreichten Medikamenten zu erreichen.

Für diese Patienten ist die kontinuierliche Zuführung von L-Dopa oder von einem Dopamin-Agonisten eine weitere therapeutische Möglichkeit. Diese so genannten invasiven (das Gewebe verletzenden) Therapieformen können den durch Wirkungsfluktuationen und störenden Überbewegungen geplagten Patienten trotz der Belastung und der Umständlichkeit der Therapie eine große Hilfe sein. Diese Therapien werden auch als Pumpenbehandlungen bezeichnet. Solche Pumpen sind in der Diabetes-Behandlung (Insulin-Pumpe) und in der Schmerztherapie bekannt.

Es stehen derzeit zwei solche Behandlungsmethoden zur Verfügung, die Apomorphin-Pumpe und die Duodopa-Pumpe. Die kontinuierliche Zuführung löst auch das Problem der oben erwähnten pulsatilen Reizung der Rezeptoren.

Apomorphin-Pumpe

Die Apomorphin-Therapie wurde früher nur als Apomorphin-Spritze (Apomorphin-Pen) zur Behandlung von schweren „Off-Phasen“ eingesetzt („Rescue-Therapie“, rescue = Rettung). Vorteil der Spritze ist der schnelle Wirkungseintritt, was in dieser Phase der fast vollständigen Unbeweglichkeit erwünscht ist. Gegen die Verwendung als ständige Medikation spricht die leider sehr kurze Wirkungsdauer. Dieses Problem ist bei der dauerhaften Verabreichung durch die Pumpe nicht vorhanden. Weil Apomorphin ein Brechreiz auslösendes Mittel ist, wird in der ersten Zeit der Apomorphin-Behandlung ein Mittel gegen Erbrechen (Domperidon) verabreicht. Auf dieses Mittel kann man im späteren Verlauf verzichten.

Die Gabe von Apomorphin in Tablettenform ist wegen Wirkungsverlust im Darm nicht geeignet.

Die Pumpe, die von dem Patienten getragen wird (siehe Abbildung oben), gibt durch eine Kanüle den Wirkstoff subkutan (unter die Haut) ins Fettgewebe kontinuierlich ab. Die Kanüle wird jeden Tag im Bauchbereich neu gesteckt. Die Pumpe wird für die Nacht im Allgemeinen abgenommen, eine 24-Std.-Gabe ist der Ausnahmefall. Die notwendige Dosis bzw. die Geschwindigkeit der Verabreichung kann man auf der Pumpe individuell einstellen. Neben der einstellbaren Dauerinfusion können zu bestimmten Zeiten zusätzliche Dosen zur Behandlung von auftretenden „Off-Phasen“ gegeben werden (Bolus).

Die Patienten können die Handhabung der Pumpe meistens ohne fremde Hilfe bewerkstelligen, einige brauchen aber eine Hilfsperson.

Das Einsetzen der Apomorphin-Pumpe erfolgt im Allgemeinen im Rahmen einer stationären Behandlung und erfordert eine Neueinstellung der gesamten Medikation. Die kontinuierliche Gabe von Apomorphin lindert deutlich die Fluktuationen und die ermöglichte Reduzierung der Medikation führt zu einer befriedigenden Abnahme der Überbewegungen. Die im Vergleich zu den anderen Dopamin-Agonisten niedrigere Rate psychischer Nebenwirkungen (Halluzinationen) ermöglicht die Dauerbehandlung. Eine vollständige Umstellung auf Apomorphin ohne zusätzliche Antiparkinsonmittel gelingt nur selten.

Als therapeutische Komplikationen sind in erster Linie die lokalen Reaktionen auf die Kanüle (Bildung von entzündlichen Knötchen) zu erwähnen. Für einige Patienten ist dies Grund für einen Therapieabbruch. Bei steriler Handhabung und ständigem Wechsel der Einstichstelle lässt sich diese Komplikation vermeiden. Ein weiteres Problem ist, wenn der Patient als Nebenwirkung einen starken Blutdruckabfall hat. Die schwere kognitive Beeinträchtigung der Patienten kann eine Kontraindikation bedeuten. Auch Impulskontrollstörungen, Tagesschläfrigkeit und andere Nebenwirkungen der anderen Dopaminagonisten können auftreten. Eine bedrohliche Komplikation ist eine hämolytische Anämie (Blutarmut), die den sofortigen Abbruch der Therapie erforderlich macht. Deswegen sind regelmäßige Kontrollen des Blutbildes notwendig.

Duodopa-Pumpe

Eine weitere Möglichkeit der kontinuierlichen dopaminergen Reizung der Dopamin-Rezeptoren ist die Gabe eines L-Dopa plus Carbidopa-Gels (Duodopa) in das obere Teil des Dünndarmes. Die kontinuierliche Verabreichung von L-Dopa mit dem Decarboxylasehemmer Carbidopa direkt in den Aufnahmeort glättet hochgradig die Wirkungsfluktuationen. Die Wirkung auf die Dyskinesien scheint weniger ausgeprägt zu sein. Unter der Duodopa-Pumpe ist eine Monotherapie mit L-Dopa möglich.

In einem operativen endoskopischen Eingriff wird durch die Bauchwand eine dauerhafte Darmsonde gelegt (PEG-Sonde), die mit der Pumpe verbunden ist. Die Pumpe, die mit einer Medikamentenkassette gefüllt wird, wird vom Patienten getragen. Sie gibt kontinuierlich den Wirkstoff in den Dünndarm ab. Auch hier ist eine individuelle Einstellung der Zuführung möglich und ebenso die Gabe von zusätzlichen Dosen. Auch die Duodopa-Therapie ist für den Tag gedacht, abends werden L-Dopa-Retardpräparate verabreicht. Einige Patienten verwenden aber die Pumpe auch über Nacht, mit Nachtabsenkung.

Die meisten Komplikationen betreffen die Sonde. Verschluss, Zurückziehen der Sonde in den Magen, Darmverschluss können auftreten. Bei dem Anlegen der Sonde sind chirurgische Komplikationen möglich. Auch entzündliche Veränderungen im Bereich der Sonde sind bekannt. Eine neurologische Komplikation kann das Auftreten einer Polyneuropathie (Nervenentzündung) sein, diese Nebenwirkung kommt – wenn auch sehr selten – auch bei der L-Dopa-Tablettenbehandlung vor.

Bei therapieresistenten motorischen Fluktuationen und Dyskinesien bleibt noch die Tiefenhirnstimulation (THS) als weitere Therapiemöglichkeit.

Stand April 2012 | Dr. Ferenc Fornadi, Gertrudis-Klinik Biskirchen