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Morbus Parkinson und Depression

Stand Dezember 2012 | Dr. Ilona Csoti und Dr. Ferenc Fornadi, Gertrudis-Klinik Biskirchen

Herbstwald

Die Parkinson-Krankheit wird auch noch heute als rein motorische Erkrankung eingestuft, die Definition eines Parkinson-Syndroms beinhaltet nur motorische Symptome, wie Zittern, Verlangsamung, Steifheit und Gleichgewichtsstörungen. In der Zwischenzeit wurde aber klar, dass die ersten Symptome der Krankheit häufig nicht die Bewegungen betreffen. Verlust des Riechvermögens, REM-Schlaf-assoziierte Verhaltensstörung und sogar eine Depression können vor den motorischen Symptomen auftreten. Die Arbeiten von Professor Braak haben gezeigt, dass die ersten Veränderungen außerhalb der Schwarzen Substanz auftreten. Desweiteren wurden zahlreiche Veränderungen andere Organe betreffend nachgewiesen. Dementsprechend kann die rein motorische Definition, die auf nur ein System beschränkt bleibt, nicht mehr aufrechterhalten bleiben.
Im Laufe seiner Erkrankung erleidet jeder zweite bis dritte Parkinson-Patient eine depressive Episode. Mit etwa 35 bis 45 % ist die Depression somit ein wichtiges neuropsychiatrisches Symptom der Parkinson-Krankheit. Diese verdient besondere Aufmerksamkeit, da sie häufig hartnäckig ist und das subjektive Erleben der eigenen Befindlichkeit wesentlich verschlechtern kann. In Umfragen zur Lebensqualität von Parkinson-Patienten gehören Depressionen unabhängig von der motorischen Behinderung zu den wichtigsten beeinträchtigenden Faktoren. Ihre sichere Erkennung, Zuordnung und Behandlung ist deshalb für die erfolgreiche Therapie eines Parkinson-Patienten von besonderer Wichtigkeit.

 

Was ist eine Depression?

Die Bezeichnung Depression kommt aus dem Lateinischen von "depressio" und bedeutet "Niederdrücken". Gemeint ist eine Störung der seelischen Befindlichkeit mit gedrückter Stimmungslage, Antriebshemmung, Lust- und Interesselosigkeit, Freudlosigkeit und vermindertem Selbstwertgefühl. In der Regel ist diese Gefühlsstörung zeitlich begrenzt, sodass in der Medizin häufig von einer depressiven Episode gesprochen wird.
Depressionen können eigenständig oder im Zusammenhang mit körperlichen Erkrankungen auftreten. In diesem Fall spricht man von organischer oder somatogener Depression (z. B. bei Morbus Parkinson).

Wie kommt es zu Depressionen bei Morbus Parkinson?

Endogene und organische Depression
Unser zentrales Nervensystem besteht aus mehreren Milliarden Nervenzellen, welche über hochkomplizierte Schaltpläne miteinander vernetzt sind. Die einzelnen Nervenzellen treten durch elektrische Impulse und bestimmte chemische Botenstoffe, sogenannte Neurotransmitter, miteinander in Verbindung. Eine Nervenzelle erzeugt einen elektrischen Impuls und schickt diesen über ihre Fortsätze wie über elektrische Kabel an die nächste Nervenzelle weiter. Am Ende des Fortsatzes wird das elektrische Signal in eine chemische Information in Form eines Botenstoffes umgewandelt. Die Botenstoffe im Gehirn werden deshalb auch als „Briefträger“ zwischen den Zellen bezeichnet. Fallen diese aus, werden zu wenig oder gar keine Informationen weitergeleitet.

Wie wir alle wissen, besteht bei der Parkinson-Krankheit ein Mangel an Dopamin. Dopamin ist ein Botenstoff, welcher in der Schwarzen Substanz des Hirnstamms gebildet und über neuronale Verbindungen, sogenannte Schleifen, in bestimmte Regionen des Gehirns transportiert wird. Er ist für die Steuerung der extrapyramidalen Motorik (Fähigkeit des Körpers, sich kontrolliert zu bewegen) zuständig, spielt aber auch eine wichtige Rolle für unser Denken und Fühlen und unsere Wahrnehmungen. Dopamin gehört neben Serotonin und Noradrenalin zu den "Glückshormonen", eine Bezeichnung für die Neurotransmitter, die unsere Stimmungslage beeinflussen. Seine Aktivität hat neben der Regulierung der Motorik viel mit Motivation, emotionaler Erregung, Wachsamkeit und Lust zu tun.

Durch den Mangel an Dopamin bei Morbus Parkinson kommen auch die anderen Glückshormone wie Serotonin und Noradrenalin in ein Ungleichgewicht. Untersuchungen haben gezeigt, dass neben Veränderungen dopaminerger Nervenzellen bei depressiven Parkinson-Patienten auch Störungen in serotonergen und noradrenergen Zellgebieten des Gehirns nachweisbar sind.

Reaktive Depression
Nach dem Auftreten der ersten beeinträchtigenden Symptome erleben die meisten Patienten eine im Allgemeinen länger dauernden Phase der Ungewissheit, Zweifel und Angst. Bei der ungeklärten Diagnose kommt es auch häufig zu einem Spießrutenlauf unter den verschiedenen medizinischen Fachrichtungen, der die Verunsicherung des Patienten noch mehr verschärft. In diesem Zustand bedeutet die Mitteilung der Diagnose oft keine Erleichterung, sondern einen tiefen Schock. Der Patient erfährt, dass er eine unheilbare und fortschreitende Erkrankung hat, die ihm bisher vielleicht vollkommen unbekannt war. Die Diagnose bedeutet einen gravierenden Lebenseinschnitt. Zukunftsängste kommen auf, der Patient muss sein Leben neu einrichten, plötzlich verändern sich die bisherigen Lebensmöglichkeiten und Lebensziele. Viele Patienten können in dieser Zeit die Krankheit nicht akzeptieren. Es entwickelt sich eine tiefe depressive Verstimmung, die sich erst dann löst, wenn der Patient die Krankheit akzeptiert und sein Zusammenleben mit der Krankheit eingerichtet hat. Die Patienten benötigen in dieser Zeit Unterstützung von dem behandelnden Arzt, von der Familie, von Mitpatienten (Selbsthilfegruppe) und häufig auch von einem Psychologen. In späteren Phasen der Erkrankung, z.B. bei Verschlechterung oder Auftreten von neuen Symptomen ist ein Wiederauftreten dieser reaktiven Form der Depression möglich.

Off-gebundene depressive Verstimmung
Eine besondere Form der Depression ist die „Off“-Phasen-assoziierte Depression. Diese seltene Form tritt bei Patienten auf, die in späteren Krankheitsstadien zeitliche Schwankungen der Medikamentenwirkung haben, Fluktuationen in Form von so genannten „On-off“-Phasen und dabei in der „Off“-Phase hochgradig unbeweglich sind. In dieser Phase kann neben einer Panikreaktion auch eine tiefe Hoffnungslosigkeit auftreten. Der Patient befürchtet und glaubt, dass er nie wieder beweglich wird. In der Phase der guten Beweglichkeit ist der Patient nicht depressiv.

Warum bekommt dann nicht jeder Parkinson-Patient eine Depression?

Diese Frage ist nicht einfach zu beantworten. Ähnlich wäre die Frage, warum nicht jeder Mensch eine Depression bekommt. Die Ursache einer Depression als eigenständige Erkrankung ist durch viele Faktoren bedingt, d. h. sowohl von genetischen als auch von sozialen und Umweltfaktoren abhängig. Die Fortschritte in der Molekulargenetik in den letzten Jahren haben viel Licht in bisher unklare Krankheitsentwicklungen gebracht. Krankheitsverursachende Mutationen (Veränderungen des Erbgutes) oder Veranlagungen für gewisse Krebsarten oder Erbkrankheiten können mittels genetischer Untersuchungen heute zuverlässig nachgewiesen werden. Auch bei der primären Depression werden genetische Faktoren ursächlich diskutiert.
Diese Möglichkeit kann man sicher auch auf die Parkinson-Depression übertragen. Es muss jedoch auch noch andere, uns unbekannte Gründe geben, da es ein Risikoprofil für die Entwicklung einer Depression bei Morbus Parkinson gibt:

Risikofaktoren für die Entwicklung einer Depression bei Morbus Parkinson

(nach Klein 2004)

  • Junges Alter bzw. früher Krankheitsbeginn des Morbus Parkinson
  • Weibliches Geschlecht
  • Rechtsseitige Betonung der Parkinson-Symptomatik
  • Hypokinetisch-rigide Verlaufsform
  • Schwere der körperlichen Beeinträchtigung (Akinese)
  • Angst
  • Psychotische Symptomatik

Frauen mit Morbus Parkinson erkranken häufiger an Depressionen, ebenso Patienten mit hypokinetisch-rigider Verlaufsform ohne Zittern und Patienten mit rechtsseitiger Betonung der motorischen Symptome. Überdurchschnittlich häufig findet man eine familiäre Belastung mit depressiven Erkrankungen, was möglicherweise die oben angeführte These einer genetischen Komponente stützen könnte.

Depression als Frühsymptom

So leiden jüngere Parkinson-Patienten etwa doppelt so häufig an Depressionen wie ältere Patienten. Die Depression tritt bei jüngeren Patienten oft bereits vor Auftreten der motorischen Krankheitszeichen auf und kann als Frühsymptom gewertet werden. Diese Art von Depression reagiert häufig schlechter auf die üblichen Antidepressiva und die Krankheit wird eventuell erst nach längerer Zeit, beim Auftreten der körperlichen Symptomatik diagnostiziert. Deswegen sollte man bei einer anhaltenden Depression, insbesondere bei jüngeren Patienten auch die Möglichkeit einer Parkinson-Krankheit in Erwägung ziehe.

Wie sieht die Parkinson-Depression aus?

Die klinische Symptomatik der Parkinson-Depression ist durch

  • Verlust der Lebensfreude
  • Hoffnungslosigkeit
  • emotionale Leere
  • Verlust von Initiative und
  • vermindertes Selbstwertgefühl

gekennzeichnet. Es kommt häufiger als bei der primären Depression zu

  • Angst
  • Panik
  • gereizter Verstimmung
  • Traurigkeit
  • Pessimismus und
  • Suizidgedanken

seltener zu Schuldgefühlen und Suizidhandlungen.
Das Vorhandensein einer Depression ist häufig weder dem Patienten noch seinen Angehörigen bewusst, so dass die Veränderung der Stimmungslage insbesondere bei jüngeren Patienten zu erheblichen familiären Konflikten führen kann. Erschwert wird die Diagnosestellung auch durch die Überschneidung von Symptomen der Depression mit denen der Parkinson-Erkrankung.

Wie wird eine Depression bei Morbus Parkinson diagnostiziert?

Zur Diagnosestellung werden neben einer ausführlichen Anamnese die Kriterien der ICD-10 (Internationale Klassifikation der Krankheiten) herangezogen. Eine Reihe klinisch bewährter, gut geprüfter Selbstbeobachtungsverfahren und Fragebögen erlauben die Bestimmung des Schweregrades der Depressivität sowie die Dokumentation des Verlaufes der Erkrankung. Für die Parkinson-Depression geprüft und als geeignet befunden sind das Beck'sche Depressionsinventar (BDI-II), die Montgomery-Asberg Depression Rating Scale und das Neuropsychiatrische Inventar nach Cummings und bei älteren Patienten die Geriatrische Depressionsskala.

Der am häufigsten verwendete BDI-II Test ist ein Multiple-Choice-Fragebogen zur Selbstbeurteilung mit 21 Fragen. Die Fragen können mit 0 (unwahrscheinlich) bis 3 (sehr wahrscheinlich) beantwortet werden, der Gesamtscore beträgt also maximal 63. Ab 14-16 Punkten können wir über eine bestehende Depression sprechen, ab 29 Punkten über eine schwere Depression. Die Fragen geben Auskunft über:

  • Traurigkeit
  • Pessimismus
  • Versagensgefühle
  • Verlust von Freude
  • Schuldgefühle
  • Bestrafungsgefühle
  • Selbstablehnung
  • Selbstvorwürfe
  • Selbstmordgedanken
  • Weinen
  • Unruhe
  • Interessenverlust
  • Entschlussunfähigkeit
  • Wertlosigkeit
  • Energieverlust
  • Schlafgewohnheiten
  • Reizbarkeit
  • Appetit
  • Konzentrationsschwäche
  • Ermüdung und Erschöpfung
  • Verlust an sexuellem Interesse

Geriatrische Depressionsskala besteht aus 15 Fragen

  1. Sind Sie grundsätzlich mit Ihrem Leben zufrieden?
  2. Haben Sie viele Ihrer Aktivitäten und Interessen aufgegeben?
  3. Haben Sie das Gefühl, Ihr Leben sei unausgefüllt?
  4. Ist Ihnen oft langweilig?
  5. Sind Sie die meiste Zeit guter Laune?
  6. Haben Sie Angst, dass Ihnen etwas Schlimmes zustoßen wird?
  7. Fühlen Sie sich die meiste Zeit glücklich?
  8. Fühlen Sie sich oft hilflos?
  9. Bleiben Sie lieber zu Hause, anstatt auszugehen und Neues zu unternehmen?
  10. Glauben Sie, mehr Probleme mit dem Gedächtnis zu haben als die meisten Anderen?
  11. Finden Sie, es sei schön, jetzt zu leben?
  12. Kommen Sie sich in Ihrem jetzigen Zustand ziemlich wertlos vor?
  13. Fühlen Sie sich voller Energie?
  14. Finden Sie, dass Ihre Situation hoffnungslos ist?
  15. Glauben Sie, dass es den meisten Leuten besser geht als Ihnen?

Für die Fragen 1, 5, 7, 11, 13 gibt es für die Antwort "nein", für die übrigen Fragen für die Antwort "ja" jeweils einen Punkt (maximale Punktzahl 15). Auswertung: 5 Punkte und mehr: Depression wahrscheinlich

Wie wird die Depression behandelt?

Grundlage einer jeglichen Behandlung ist ein ausführliches Gespräch mit dem Patienten, an welches sich eine Zusatzdiagnostik zur Einordnung der Art und Schwere der Depression anschließt.
Danach wird über ein medikamentöses oder eher psychotherapeutisch orientiertes Konzept entschieden. An erster Stelle steht jedoch immer eine Überprüfung und Optimierung der Parkinson-Medikation. Auch sollten Medikamente für Begleiterkrankungen daraufhin überprüft werden, ob sie eventuell als Nebenwirkung Depressionen auslösen oder aufrechterhalten können.

Vor der Auswahl eines geeigneten Antidepressivums (AD) müssen folgende Parkinson-spezifische Besonderheiten Berücksichtigung finden:

  • Nebenwirkungsprofil des Antidepressivums
  • Schwere der Parkinson-Erkrankung
  • Interaktionen mit der vorhandenen Anti-Parkinson-Medikation
  • unerwünschte Nebenwirkungen im motorischen und/oder kognitiven Bereich (Demenz!)

Zur Verfügung stehen zahlreiche Antidepressiva, welche je nach Wirkstoff mehr den Serotonin- oder den Noradrenalin-Stoffwechsel oder beide gleichzeitig beeinflussen. Von Bedeutung ist auch, ob der Patient unter Unruhe und Schlafstörungen leidet oder eher unter einer vermehrten Müdigkeit und Antriebsminderung. Je nach klinischer Symptomatik erfolgt dann der Einsatz eines beruhigenden und schlafanstoßenden oder eines anregenden und aktivierenden Antidepressivums. Auch auf eine zusätzlich bestehende Angststörung sollte Rücksicht genommen werden, da die angstlösende Wirkung der verschiedenen Antidepressiva unterschiedlich stark ausgeprägt ist. Einige Antidepressiva zeigen besonders gute schmerzlösende Eigenschaften und sollten bei Patienten mit vordergründigen Schmerzen zum Einsatz kommen. Einige Dopaminagonisten haben in Studien einen besonders guten Effekt auf die typische Freud- und Lustlosigkeit der Parkinson-assoziierten Depression gezeigt und sollten bei depressiven Parkinson-Patienten anderen Dopaminagonisten vorgezogen werden.

Die wichtigsten Gruppen der Antidepressiva:

  • Tri- und Tetrazyklische Antidepressiva
  • Serotonin Wiederaufnahme-Hemmer SSRI
  • Noradrenalin Wiederaufnahme-Hemmer NARI
  • Dual wirksame Mittel
  • MAO-Hemmer

Viele Patienten haben Angst vor Abhängigkeit und Sucht. Antidepressiva erzeugen keine Abhängigkeit und keine Sucht, sollten jedoch immer vorsichtig eindosiert und auch wieder schrittweise abgesetzt werden. Ein plötzliches Absetzen kann durchaus zu körperlichen Beschwerden und zu einem Wiederkehren der Depression führen. Die Wirkung einer antidepressiven Behandlung tritt erst nach 2 bis 4 Wochen ein, bei älteren Patienten kann es durchaus auch noch länger dauern. Man sollte also etwas Geduld aufbringen und das Medikament nicht wegen Wirkungslosigkeit nach kurzer Zeit wieder absetzen. Nach 6 bis 8 Wochen ist eine gute Besserung der Symptome zu erwarten, trotzdem sollte sich die Behandlung über weitere Monate erstrecken, um einen Rückfall zu vermeiden.

Nichtmedikamentöse Behandlungsmöglichkeiten der Depression

Repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS)
Bei schweren, therapieresistenten Depressionen kann trotz bestehendem Morbus Parkinson an die Möglichkeit einer Elektrokrampftherapie oder einer Vagusnervstimulation nachgedacht werden. In den letzten Jahren hat sich jedoch eher die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) einen festen Platz in der antidepressiven Behandlung erobert. Nach eigenen Erfahrungen ist der Einsatz bei therapierefraktären Depressionen bei Parkinson-Patienten gut verträglich (kurzzeitig kommt es auch zu einer Besserung der motorischen Symptome) und führt zu einer besseren Ansprechbarkeit auf die antidepressive Therapie.

Lichttherapie
Jahreszeit-bedingte Depressionen - auch Herbst-Winter-Depressionen genannt - sprechen gut auf eine Behandlung mit Licht an. Die Wirkung auf andere Depressionsformen ist noch unklar. Da sich Parkinson-Patienten auch bezüglich ihrer Grunderkrankung in den Wintermonaten eher schlechter fühlen, könnte eine unterstützende Lichttherapie einen positiven Effekt haben. Auch ähneln die Besonderheiten der Winterdepression der Depression bei Morbus Parkinson.

Tiefe Hirnstimulation (THS)
Die bei dem fortgeschrittenen Parkinson-Syndrom eingesetzte THS wird heute auch bei therapieresistenter Depression eingesetzt, entsprechende Studien laufen auch in Deutschland.

Psychotherapie
Die besten psychotherapeutischen Ansätze sind die kognitive Verhaltenstherapie (bewusstes Umgestalten falscher Denkmuster und Verhaltensweisen), Strategien zur Stressbewältigung und Entspannungsverfahren. Gruppentherapien, individuelle Beratung.
Entspannungsverfahren und Training sozialer Fertigkeiten verbessern die Lebensqualität und den Verlauf der Erkrankung. Der Schweregrad der Behinderung und Besonderheiten des Verlaufes der Parkinson-Krankheit sind zu berücksichtigen und die Frage zu klären, welche innere Bereitschaft angesichts dieser Situation bei dem Patienten vorliegt, sich auf eine Psychotherapie einzulassen.

Entspannungsverfahren
Besonders geeignet sind Entspannungsverfahren, welche auch in der Therapie der motorischen Krankheitssymptome eine gute Wirkung zeigen, z.B. die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, ein Muskelentspannungstraining, das autogene Training oder besondere Atemtechniken.

Kreative Therapie
Die Kunst- und Musiktherapie ermöglichen dem depressiven Parkinson-Patienten, sich über andere Zugangswege Klarheit über seine innere Befindlichkeit zu schaffen. Viele Patienten entdecken hier ungeahnte eigene künstlerische Fähigkeiten, welche ihnen zu einem neuen Selbstbewusstsein verhelfen. In Bildern oder mit Hilfe der Musik können Stimmungen und Gefühl zum Ausdruck gebracht und anderen mitgeteilt werden.

Insbesondere Musik hat außerdem noch einen weiteren, sehr positiven Einfluss auf Parkinson-Patienten. Ähnlich wie Drogen können bestimmte Arten von Musik, aber auch Lachen oder Sport, die Produktion von Dopamin im Gehirn anregen.

Psychoedukation
bedeutet Information über die Krankheit und deren Bewältigung für den Patienten und den Angehörigen

Zusammenfassung

Depressionen gehören zu den häufigsten nichtmotorischen Störungen bei Morbus Parkinson. Sie sind hartnäckig, oft mit Angststörungen kombiniert, können zu Gedächtnisstörungen führen und haben unabhängig von der motorischen Behinderung einen negativen Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten und deren Angehörige. Durch die Überlappung einzelner Symptome einer Depression mit Parkinson-Symptomen wird die Diagnostik erschwert und die Depression oft nicht erkannt. Unkontrollierte Studien und klinische Erfahrungen zeigen, dass eine antidepressive Behandlung gut toleriert wird und effektiv ist. Wenn also trotz optimierter Therapie der motorischen Parkinson-Symptome weiterhin Zeichen einer depressiven Stimmungslage bestehen bleiben, ist der Einsatz eines Antidepressivums in Kombination mit psychotherapeutischen- oder Entspannungsverfahren sehr zu empfehlen.

Stand Dezember 2012 | Dr. Ilona Csoti und Dr. Ferenc Fornadi, Gertrudis-Klinik Biskirchen