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Restless-Legs-Syndrom und Schlafstörungen bei Morbus Parkinson

Stand April 2013 | Prof. Dr. med. Claudia Trenkwalder, Universität Göttingen, Paracelsus-Elena-Klinik, Kassel

Einleitung

Schlaflose Frau

Bei der Parkinson-Erkrankung stehen zunächst die für Parkinson typischen Störungen der Bewegung im Vordergrund, aber auch das zusätzliche Vorliegen eines Restless-Legs-Syndroms (RLS), Syndrom der unruhigen Beine genannt, kann die Lebensqualität der Patienten sehr beeinträchtigen und erfordert u. U. eine Veränderung der bisherigen Therapie. RLS kann unabhängig von Parkinson oder zusammen mit der Parkinson-Erkrankung auftreten.

 

Es zeichnet sich aus durch:

  1. Einen Bewegungsdrang in den Beinen, der mit sensiblen Störungen einhergehen kann.
  2. Die Symptome beginnen oft, wenn eine Ruheposition eingenommen wird oder sie verschlechtern sich in einer Ruheposition.
  3. Durch Bewegung kann es zu einer teilweisen oder gar vollständigen Verbesserung der Symptome kommen.
  4. Abends oder nachts sind die Symptome deutlich wahrzunehmen.

Weitere Hinweise auf das Vorliegen eines RLS:

  • Die Kenntnis darüber, dass es in der Familie weitere Angehörige gibt, die von RLS betroffen sind oder
  • wenn der Patient bereits unter so genannten Periodischen Beinbewegungen (PLMS) leidet.

Häufigkeit eines RLS

Das Restless-Legs-Syndrom ist eine sehr häufige neurologische Erkrankung. Etwa fünf bis zehn Prozent der Bevölkerung sind davon betroffen, mit einer Mehrzahl an Frauen.

Es gibt mehrere Studien, die untersucht haben, ob bei einer Parkinson-Erkrankung ein gehäuftes Auftreten von RLS besteht oder nicht. Bisher ist man noch zu keiner einheitlichen Erkenntnis gelangt. Möglicherweise ist auch bei der Parkinson-Erkrankung das RLS unabhängig zu sehen oder kann auch durch eine vermehrte Gabe von dopaminhaltigen Medikamenten oder dem Absetzen verstärkt werden.

Behandlung des RLS

Je nach Schweregrad der Erkrankung ist eine individuell angepasste Therapie erforderlich. Deshalb ist es wichtig, die Symptome und ihre Folgen auf Schlaf- und Tagesbefindlichkeit genau zu erfassen. Bei leicht betroffenen Patienten ist häufig eine Aufklärung über die Erkrankung und die Durchführung schlafhygienischer Maßnahmen ausreichend. So sollte z.B. am Abend konsequent auf Koffein, Alkohol und andere “Wachmacher“ verzichtet werden. Darüber hinaus sollte der Betroffene abends keine körperliche Anstrengung vornehmen und zu regelmäßigen Zeiten schlafen gehen.

Ein Therapiebeginn mit Medikamenten ist abhängig von der Ausprägung der Schlafstörung und der Schwere der RLS-Symptome tagsüber und vor allem am Abend und in der Nacht.
Die Therapie des RLS bei Parkinson-Patienten wurde bisher nicht systematisch in Studien untersucht. Von Patienten mit RLS ohne Parkinson weiß man, dass Medikamente wie L-DOPA oder Dopaminagonisten wirksam sind und zu einer Verbesserung der Symptome führen, insbesondere auch der Schlafstörungen. Diese Medikamente sind auch in Deutschland zur Therapie des RLS zugelassen.
Bei Parkinson-Patienten ist es jedoch manchmal ratsam, nachts nicht dopaminhaltige Medikamente zu verabreichen, da viele dopaminhaltige Medikamente verabreicht werden. Um eine ausreichende Beweglichkeit in der Nacht zu erhalten, ist jedoch eine zusätzliche geringe L-DOPA-Medikation oder Dopaminagonisten oft erforderlich.

Ein wichtiges Begleitsymptom des RLS, das die Lebensqualität der Patienten erheblich einschränkt, stellen Ein- und Durchschlafstörungen dar, die in der Praxis häufig den Grund bilden, einen Arzt aufzusuchen.

Weiterführende wichtige Informationen über RLS geben die von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie herausgegebenen Leitlinien (www.dgn.org).

Patienten, die unter RLS-Beschwerden leiden, ohne an einem Morbus Parkinson erkrankt zu sein, klagen über die gleichen Symptome.
Die Behandlung mit dopaminhaltigen Substanzen, d.h. Levodopa (L-DOPA) oder Dopaminagonisten wird als Behandlung „erster Wahl bei RLS“ angestrebt. Abhängig von der Schwere der Symptomatik, der zeitlichen Verteilung der Beschwerden und eventueller Nebenwirkungen bei Vorbehandlungen ist zwischen einer Therapie mit L-DOPA und Dopaminagonisten abzuwägen:

  • Im Prinzip gilt, dass Levodopa bei Bedarf gegeben werden kann, wenn RLS-Beschwerden intermittierend auftreten oder nur milde ausgeprägt sind. Es sollte jedoch darauf geachtet werden, dass eine gleichzeitige Einnahme von eiweißhaltigen Nahrungsmitteln die Wirkung verzögern oder vermindern kann. Sobald Beschwerden auch tagsüber oder mittelgradig bis schwere Symptome auftreten, sollten langfristig Dopaminagonisten verabreicht werden. Zur Therapie des RLS sind derzeit Ropinirol, Pramipexol und das Rotigotin-Pflaster zugelassen. Es ist dabei zu beachten, dass eine möglichst geringe Dosis verabreicht wird, und mit dem Arzt abgestimmt wird, wann und wie eine Dosissteigerung erfolgen soll. Es sollte keinesfalls die für RLS zugelassene Höchstdosis überschritten werden.
  • Gerade bei geringen Dosierungen kann auch langfristig mit einer guten Wirkung gerechnet werden. In den Leitlinien der DGN sind die entsprechenden Studien aufgeführt. Dosierungen und Wirksamkeiten kann man dort nachlesen.
  • Levodopa hat bei längerer Einnahme und vor allem bei höherer Dosierung bei vielen Patienten zu einer so genannten Augmentation, d.h. Verstärkung der RLS-Beschwerden geführt. Deshalb ist besondere Vorsicht geboten. Wenn unter einer L-DOPA-Therapie eine Zunahme der Beschwerden, vor allem früher am Tage auftritt, sollte eine Umstellung auf eine Behandlung mit Dopaminagonisten oder eine Behandlung mit anderen Medikamenten wie Opiaten, Gabapentin oder Pregabalin erfolgen. Diese Substanzen sind jedoch off-label für RLS.
  • Zahlreiche neue Therapiestudien zur Behandlung des RLS mit Dopaminagonisten zeigen eine deutliche (signifikante) Wirksamkeit dieser Medikamente im Vergleich zu jeweils einem Scheinmedikament (Placebo) bezüglich der RLS-Symptome. Dabei füllen die Patienten jeweils die Schweregradskala zur Beurteilung der RLS-Symptome aus. Die umfangreichsten Studiendaten liegen derzeit zu Ropinirol, Pramipexol und Rotigotin-Pflaster vor. Diese Substanzen sind derzeit zur Behandlung des mittelschweren und schweren RLS (IRLS Score >15) in Deutschland zugelassen.

Schlafstörungen bei Parkinson

Mit der Parkinsonschen Erkrankung und anderen Parkinson-Syndromen gehen häufig Schlafbeschwerden der Patienten einher. Diese und die damit verbundene Beeinträchtigung der Lebensqualität finden bis heute nicht ausreichend Berücksichtigung.

So geht die European Parkinson´s Disease Association 1999 (PAN-European Life Survey) davon aus, dass im Zusammenhang mit einer Parkinson-Erkrankung mehr als 90 Prozent der Patienten auch unter Schlafstörungen leiden. Diese können aus sehr unterschiedlichen Symptomen bestehen.

Welche Schlafstörungen treten häufig auf?
Charakteristisch sind Einschlafstörungen, Früherwachen, motorische Syndrome im Schlaf, wie Tremor, sowie ein häufig durch kurze Wachphasen unterbrochener Schlaf, ein so genannter fragmentierter Schlaf.
Untersuchungen im Schlaflabor zeigen eine verlängerte Einschlafphase und häufiges Erwachen mit mehr als 30 bis 40 Prozent Wachzeiten in der Nacht.

Ebenfalls sehr häufig tritt die Traumschlaf-Verhaltensstörung (REM Sleep Behaviour Disorder – RBD), eine Störung der Traum-Schlafphasen im Zusammenhang mit z. T. massiven Verhaltensstörungen auf. Dieses Verhalten ist verbunden mit Sprechen oder auch Schreien und geringen, oder aber sehr heftigen Bewegungen, die zur Verletzung von Betroffenen und ihrer Bettpartner führen können. Nach neuesten Untersuchungen scheinen Störungen in den Traum-Schlafphasen (REM-Schlafphasen) bereits ein früher Hinweis auf das Vorliegen einer neurodegenerativen Erkrankung, wie Parkinson zu sein. Über 60% der Patienten mit einer neu aufgetretenen RBD entwickeln im Laufe von 10-12 Jahren ein Parkinson-Syndrom.

Diese Form der Schlafstörung kann der Entwicklung der typischen Bewegungsstörungen lange Zeit vorausgehen. Während des normalen REM-Schlafes kommt es zu einer Entspannung der gesamten Muskulatur, bei einem gestörten REM-Schlaf hingegen ist diese Funktion außer Kraft gesetzt. Deshalb können Bewegungen einhergehen mit Alpträumen und Unterbrechung der Schlafkontinuität.

Häufigkeit verschiedener Schlafstörungen bei Patienten mit Parkinson:
(Mehrfachstörungen möglich)

  • 64% Schwierigkeiten beim Einschlafen
  • 73% Durchschlafstörungen
  • 93% Müdigkeit tagsüber
  • 63% Alpträume/lebhafte Träume

Bei jedem zweiten Patienten mit einer Parkinson-Erkrankung tritt eine außergewöhnliche Tagesmüdigkeit auf. Bis zu 30 Prozent der Patienten leiden unter so genannten Einschlafattacken, d.h. plötzliches Einschlafen tagsüber, die zum Teil auch während des Autofahrens beobachtet werden können und damit die Fahrtauglichkeit einschränken. Diese sind nur teilweise durch Medikamente verursacht, vielfach ist auch die Erkrankung selbst die Ursache der Müdigkeit.

Eine sehr häufig vorkommende Störung, die nicht nur im Schlaf beobachtet werden kann, sondern auch während Entspannung im Wachen, sind periodische Beinbewegungen, so genannte PLM oder PLMS (Periodic Limb Movements). Das sind plötzliche Zuckungen, meist der Wadenmuskulatur. Sie treten bei einer Vielzahl neurologischer Erkrankungen auf, so auch bei Patienten mit Morbus Parkinson.

Der Patient selbst beobachtet PLM meist nicht, sondern bemerkt ein häufiges Erwachen oder aber der Bettpartner berichtet über nächtliche Beinbewegungen des Partners. Kommt zu dem häufigen Erwachen außerdem eine ausgeprägte Tagesmüdigkeit des Patienten hinzu, so leidet er möglicherweise an einer Periodic Limb Movement Disorder (PLMD). Mit zunehmendem Lebensalter nimmt die Häufigkeit von PLM zu.

Schlafstörung durch Parkinson

Mit fortschreitendem Erkrankungsverlauf ist eine Zunahme der Schlafstörungen zu beobachten, ebenso wie eine Zunahme der Tagesschläfrigkeit.

Ursachen der Schlafstörungen

Die Schlafstörungen bei Patienten mit Morbus Parkinson haben sehr unterschiedliche Ursachen. Sie können krankheitsbedingt auftreten, aber auch durch die Therapie selbst hervorgerufen werden. So kann die Einnahme von Dopaminagonisten in hoher Dosis bei einigen Patienten zu vermehrter Wachheit führen. Andere Patienten reagieren hingegen mit vermehrter Schläfrigkeit tagsüber.
In früheren Veröffentlichungen wurde demgegenüber beschrieben, dass Tagesmüdigkeit ausschließlich durch so genannte Non-Ergot-Dopaminagonisten hervorgerufen wird. Heute weiß man, dass es sich häufig um ein Begleitsymptom der Erkrankung selbst handelt, das nur bei manchen Patienten durch Medikamente verstärkt wird. Die so genannte „Schlafapnoe“ (Atemaussetzer während des Schlafs) kann bei Parkinson-Patienten genauso wie bei anderen Erkrankungen auftreten und führt zu nächtlichen Herz-Kreislaufstörungen und oft Tagesschläfrigkeit. Diese Störung sollte in einem Schlaflabor untersucht werden, da gegebenenfalls eine nächtliche Beatmung mit einer Maske erfolgen und damit zu einer deutlichen Verbesserung des Gesamtzustandes des Patienten und einer Blutdruckstabilisierung führen kann.

Diagnose der Schlafstörungen

Zur Absicherung der Diagnose ist zunächst eine Anamnese des Patienten und eine körperliche Untersuchung erforderlich. Die Befragung der Angehörigen gibt darüber hinaus Aufschluss über die Form und das Ausmaß einer vorliegenden Schlafstörung. Um krankheitsspezifische Aspekte gezielt abzuklären, kann ein speziell für Parkinson-Patienten entwickelter Fragebogen verwendet werden (Parkinson´s Disease Sleep Scale – PDSS-2). Dieser wird von Patienten selbst ausgefüllt und gibt dem Untersucher bereits einen Überblick über die wichtigsten nächtlichen Probleme des Patienten.

Behandlung der Schlafstörungen

Erst nachdem sichergestellt ist, um welche Schlafstörung es sich handelt oder welche Schlafstörung im Vordergrund steht, kann eine individuell abgestimmte Behandlung erfolgen. Wenn keine nächtliche dopaminerge Medikation verabreicht wird, kommt es häufig zu nächtlicher Rigidität (Steifheit) oder nächtlicher Akinese (Unbeweglichkeit). Andererseits können hohe Dosierungen von Dopaminagonisten am Abend Schlaflosigkeit in der Nacht auslösen. Deshalb ist es wichtig, hier eine für den Patienten optimale Einstellung zu finden.
Nächtliche Akinesen entstehen häufig durch einen Dopaminmangel und sollten mit einer dopaminergen Medikation in der Nacht behandelt werden. Gut wirksam bei REM-Schlafstörungen sind niedrige Dosierungen von Benzodiazepine, z. B. Clonazepam, wobei es nicht zu einem Gewöhnungseffekt kommt. Bei Halluzinationen oder Psychosen ist eine Behandlung mit atypischen Neuroleptika hilfreich. Atmungsprobleme erfordern eine spezifische Behandlung, z.B. mit einer angepassten nächtlichen Maskenbeatmung.
Die Behandlung nächtlicher Restless-Legs-Syndrome (RLS) erfolgt durch die erhöhte Gabe von dopaminergen Präparaten. Sollte diese Behandlung beispielsweise wegen nächtlicher Psychosen kontraindiziert sein, besteht die Möglichkeit einer Therapie mit Opiaten oder Pregabalin.

Zusammenfassung

Zusammenfassend ist zu betonen, dass häufig eine oder mehrere Schlafstörungen bei Patienten mit Morbus Parkinson gleichzeitig auftreten und sorgfältig auseinander gehalten werden sollten. Es ist wichtig, dies diagnostisch zu berücksichtigen und angemessen zu therapieren. Erste Hinweise darauf finden sich zu Beginn oft schon durch Aussagen von Angehörigen, insbesondere des Bettpartners. Es sollte zwischen den Begriffen der „Schlaflosigkeit“, der nächtlichen Unbeweglichkeit „Akinese“, dem nächtlichen RLS, den Atemaussetzern im Schlaf (Schlafapnoe), den Durchschlafstörungen und der RBD (REM-Schlafverhaltensstörung) unterschieden werden. Welche nächtlichen Probleme bestehen, kann evtl. durch einen speziellen Fragebogen (PDSS-2) herausgefunden werden, oder es kann auch eine Schlaflaboruntersuchung erforderlich sein, um z. B. eine schlafbezogene Atmungsstörung auszuschließen. Sogenannte „Schlafattacken“, plötzliches Einschlafen des Patienten tagsüber sollten erfragt werden und abgeklärt werden, da dadurch die Fahrtauglichkeit nicht mehr gegeben ist.
Durch eine individuell abgestimmte Therapie kann die Lebensqualität des Patienten (bei Vorliegen einer REM-Schlafstörung u.U. auch die des Bettpartners) erheblich verbessert werden.

Prof. Dr. med. Claudia Trenkwalder
Paracelsus-Elena-Klinik, Kassel
Klinikstraße 16
D-34128 Kassel
www.paracelsus-kliniken.de/kassel

Stand April 2013 | Prof. Dr. med. Claudia Trenkwalder, Universität Göttingen, Paracelsus-Elena-Klinik, Kassel