Das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz sprich Pflegerefom - Was ändert sich?

Ziel des Gesetzes ist es, die Pflegeversicherung besser auf die Bedürfnisse und Wünsche der Pflegebedürftigen sowie ihrer Angehörigen auszurichten. Daher werden strukturelle Änderungen in der Pflegeversicherung vorgenommen, die dem Grundsatz „ambulant vor stationär“ stärker als bisher Rechnung tragen. Hervorzuheben sind insbesondere die Anhebung der Leistungsbeträge, vor allem im Bereich der häuslichen Pflege, sowie die Einführung eines Anspruchs auf Pflegeberatung (Fallmanagement) und die Schaffung von Pflegestützpunkten.

Diese Maßnahmen sollen den Auf- und Ausbau wohnortnaher Versorgungsstrukturen stärken und eine quartiersbezogene und an den Bedürfnissen der hilfebedürftigen Menschen ausgerichtete Versorgung und Betreuung in Zukunft ermöglichen sollen. Schwerpunktmäßig sieht das Gesetz folgende Maßnahmen vor:

• Schaffung von Pflegestützpunkten
• Individualanspruch auf umfassende Pflegeberatung (Fallmanagement)
• Verbesserung der Rahmenbedingungen insbesondere für neue Wohnformen durch gemeinsame Inanspruchnahme von Leistungen
• Erweiterte Einsatzmöglichkeiten für Einzelpflegekräfte
• Schrittweise Anhebung der ambulanten und stationären Leistungen
• Ausweitung der Leistungen für Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz und Einbeziehung von Menschen der so genannten Pflegestufe 0
• Verbesserung der Leistungen zur Tages- und Nachtpflege

• Leistungsdynamisierung
• Erhöhung der Fördermittel zum weiteren Ausbau niedrigschwelliger Betreuungsangebote sowie für ehrenamtliche Strukturen und die Selbsthilfe im Pflegebereich
• Einführung einer Pflegezeit für Beschäftigte
• Stärkung von Prävention und Rehabilitation in der Pflege
• Ausbau der Qualitätssicherung und Weiterentwicklung der Transparenz
• Unterstützung des generationsübergreifenden bürgerschaftlichen Engagements
• Abbau von Schnittstellenproblemen, Förderung der Wirtschaftlichkeit und Entbürokratisierung
• Stärkung der Eigenvorsorge
• Portabilität (Mitnahmemöglichkeit) der Alterungsrückstellungen auch im Bereich der privaten Pflege-Pflichtversicherung
• Aber auch: Anhebung des Beitragssatzes der Pflegeversicherung um 0,25 Prozentpunkte.

Änderungen durch das PfWG

Was ändert sich nun für Pflegebedürftige und Angehörige durch das Inkrafttreten des Gesetz zum 01. Juli 2008?

MDK: Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Die Pflegekasse leitet die Anträge zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit unverzüglich an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) weiter. Dem Antragsteller soll spätestens fünf Wochen nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitgeteilt werden.

In bestimmten Situationen gelten verkürzte Begutachtungsfristen. Befindet sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung und liegen Hinweise vor, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist oder die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt wurde, ist die Begutachtung dort unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen. Die verkürzte Begutachtungsfrist gilt auch für Antragsteller in einem Hospiz oder in ambulanter palliativer Versorgung. Die Begutachtung ist spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang durchzuführen, wenn sich der Antragsteller in häuslicher Umgebung befindet, ohne palliativ versorgt zu werden die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt wurde. Der Antragsteller ist seitens des MDK unverzüglich schriftlich darüber zu informieren, welche Empfehlung der MDK an die Pflegekasse weiterleitet.

Der MDK hat im Rahmen der Begutachtung zur Pflegebedürftigkeit auch zu prüfen, ob erheblicher allgemeiner Beaufsichtigungsbedarf (erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz) vorliegt.

Rehabilitation

Ferner hat der MDK in jedem seiner Gutachten zur Pflegebedürftigkeit der Pflegekasse auch mitzuteilen, ob und gegebenenfalls welche Maßnahmen der Prävention und der medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind. Wenn eine Pflegekasse durch das MDK-Gutachten oder auf sonstige Weise feststellt, dass im Einzelfall Leistungen zur medizinischen Rehabilitation angezeigt sind, informiert sie unverzüglich den Versicherten sowie mit dessen Einwilligung den behandelnden Arzt und leitet mit Einwilligung des Versicherten eine entsprechende Mitteilung dem zuständigen Rehabilitationsträger zu. Sofern der Versicherte einverstanden ist, wird damit das Verfahren für eine Rehabilitationsmaßnahme eingeleitet.

Beratungsanspruch

Wer Leistungen der Pflegeversicherung erhält, hat ab 01.01.2009 einen (einklagbaren) Anspruch auf individuelle und qualifizierte Beratung und Hilfestellung durch einen Pflegeberater bei der Auswahl und Inanspruchnahme von Sozialleistungen sowie sonstigen Hilfsangeboten, die auf die Unterstützung von Menschen mit Pflege-, Versorgungs- oder Betreuungsbedarf ausgerichtet sind. Vor dem 01.01.2009 kann Pflegeberatung gewährt werden, wenn und soweit eine Pflegekasse bereits eine entsprechende Struktur geschaffen hat. Die Pflegekassen sollen für die persönliche Beratung und Betreuung entsprechend qualifiziertes Personal bereitstellen, insbesondere Pflegefachkräfte, Sozialversicherungsfachangestellte oder Sozialarbeiter mit der jeweils erforderlichen Zusatzqualifikation.

Die Zuerkennung einer Pflegestufe ist nicht Voraussetzung für einen Beratungsanspruch. Ein Anspruch auf Beratung besteht auch dann, wenn ein Antrag auf Pflegeleistung gestellt wurde und erkennbar ein Hilfs- und Beratungsbedarf besteht. Die Inanspruchnahme der Beratung ist freiwillig.

Die Pflegekasse hat Pflegebedürftige unverzüglich nach Eingang ihres Beratungs-Antrages über den nächstmöglichen Pflegestützpunkt, die Pflegebartung und darüber zu unterrichten, dass die Beratung und Unterstützung durch den Pflegestützpunkt und die Pflegeberatung unentgeltlich sind.

Aufgabe der Pflegeberatung ist es insbesondere: 1. den Hilfebedarf unter Berücksichtigung der Feststellungen der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung systematisch zu erfassen und zu analysieren, 2. einen individuellen Versorgungsplan mit den im Einzelfall erforderlichen Sozialleistungen und gesundheitsfördernden, präventiven, kurativen, rehabilitativen oder sonstigen medizinischen sowie pflegerischen und sozialen Hilfen zu erstellen, 3. auf die für die Durchführung des Versorgungsplans erforderlichen Maßnahmen einschließlich deren Genehmigung durch den jeweiligen Leistungsträger hinzuwirken, 4. die Durchführung des Versorgungsplans zu überwachen und erforderlichenfalls einer veränderten Bedarfslage anzupassen sowie 5. bei besonders komplexen Fallgestaltungen den Hilfeprozess auszuwerten und zu dokumentieren.

Zu den Aufgaben der Pflegeberater zählt auch die Erstellung eines Versorgungsplans (die Erstellung eines Versorgungsplanes verpflichtet den Pflegebedürftigen nicht zur Inanspruchnahme der darin aufgelisteten Hilfen, er hat nur empfehlenden Charakter. Die Pflegekasse ist verpflichtet, über diesen Plan Einvernehmen mit dem Hilfesuchenden anzustreben). Der Pflegeberater wirkt zudem darauf hin, dass die für die Durchführung des Versorgungsplanes erforderlichen Maßnahmen einschließlich deren Genehmigung durch den jeweiligen Leistungsträger erfolgen. Auf Wunsch erfolgt die Beratung unter Einbeziehung von Angehörigen und Lebenspartnern und in der häuslichen Umgebung in der der Anspruchsberechtigte lebt. Die Beratungsperson sollte dann möglichst dauerhaft dem Pflegebedürftigen zugeordnet sein. Ein bestimmte Beratungsperson darf dem Pflegebedürftigen nicht aufgezwungen werden. Einzelheiten sind in der äußerst umfangreichen Vorschrift des § 7a SGB XI geregelt.

Selbstbestimmung

In der Pflegeversicherung sollen künftig geschlechtsspezifische Unterschiede bezüglich der Pflegebedürftigkeit von Männern und Frauen und ihrer Bedarfe an Leistungen berücksichtigt und den Bedürfnissen nach einer kultursensiblen Pflege nach Möglichkeit Rechnung getragen werden (letzteres meint: angesichts der zunehmenden Zahl von Pflegebedürftigen mit Migrationshintergrund soll in der Pflege den kulturell bedingt unterschiedlichen Bedürfnissen von pflegebedürftigen Menschen Rechnung getragen werden). Wünsche der Pflegebedürftigen nach gleichgeschlechtlicher Pflege haben nach Möglichkeit Berücksichtigung zu finden, es gibt jedoch keinen Anspruch darauf (weil es z. B. viel mehr Frauen als Männer bei der Pflege gibt).

Interessant ist in diesem Zusammenhang, dass die Voraussetzungen zum Abschluss von Einzelverträgen mit geeigneten Pflegekräften erweitert wurden. Die Pflegekasse kann entsprechende Verträge abschließen, wenn dies dem Pflegebedürftigen in besonderem Maß hilft, ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen oder dies dem besonderen Wunsch des Pflegebedürftigen zur Gestaltung der Hilfe entspricht

Leistungsrechtsrechtliche Änderungen

Schrittweise Anhebung der Sach- und Geldleistungen

Die Leistungen bei Pflegebedürftigkeit sind bekanntlich nach dem Grad der Schwere der Pflegebedürftigkeit in drei Stufen eingeteilt: Erheblich Pflegebedürftige, Schwerpflegebedürftige und Schwerstpflegebedürftige. Der Art nach sind zu unterscheiden:

• Leistungen bei häuslicher Pflege in Form sog. ambulanter Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI) oder Pflegegeld (§ 37 SGB XI),
• Leistungen bei teilstationärer Pflege und Kurzzeitpflege (§§ 41, 42 SGB VI) sowie
• Leistungen bei vollstationärer Pflege (§§ 43 ff. SGB XI).

Durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz werden die Leistungen in allen drei Bereichen stufenweise erhöht.

Ambulante Pflege - Sachleistungen

Häusliche Pflege wird durch geeignete Pflegekräfte erbracht, die entweder bei der Pflegekasse oder einer durch einen Versorgungsvertrag mit der Pflegekasse beauftragten ambulanten Pflegeeinrichtung angestellt sind. Die Pflegebedürftigen erhalten ambulante Pflegesachleistungen nicht unbegrenzt, sondern gestaffelt und begrenzt je nach Pflegestufe nur bis zu einem bestimmten Gesamtwert. Der monatliche Gesamtwert der Sachleistungen für ambulante Sachleistungsbeträge wird bis 2012 wie folgt stufenweise angehoben (in Euro):

Insgesamt darf die Härtefallregelung auf nicht mehr als 3 v. H. aller versicherten Pflegebedürftigen der Stufe III, die häuslich gepflegt werden, angewendet werden. Bisher war Bezugspunkt nicht die Gesamtzahl aller, sondern nur die Zahl der bei einer bestimmten Pflegekasse versicherten Pflegebedürftigen.

Häusliche Pflege - Pflegegeld

Organisiert der Pflegebedürftige seine Pflege selbst, indem er nicht auf Pflegepersonal der Pflegekasse oder kommerzieller Pflegedienste zurückgreift, sondern sich von Angehörigen oder Nachbarn etc. pflegen lässt, hat er Anspruch auf Pflegegeld (§ 37 SGB XI). Der monatliche Betrag für selbstbeschaffte Pflegehilfen (Pflegegeld) wird wie folgt angehoben (in Euro):

Die gesetzlich vorgeschriebenen Beratungsbesuche bei Inanspruchnahme von Pflegegeld (§ 37 Abs. 3 SGB XI, bei Pflegestufe I und II: halbjährlich einmal, Pflegestufe III: vierteljährlich einmal) können künftig nicht nur von zugelassenen Pflegeeinrichtungen, sondern auch von „anerkannten Beratungsstellen mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz“ wahrgenommen werden.

Tagespflege und Nachtpflege

Pflegebedürftige haben Anspruch auf Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege (einschließlich Beförderung von und zur Einrichtung), wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann oder wenn dies zur Ergänzung oder Stärkung der häuslichen Pflege erforderlich ist (vgl. § 41 Abs. 1 SGB XI). Der monatliche Betrag für teilstationäre Pflege einschließlich der Aufwendungen für soziale Betreuung und notwendigen Leistungen der medizinischen Behandlungspflege wird wie folgt angehoben (vgl. § 41 Abs. 2 SGB XI) (in Euro):

Werden Tages- und Nachtpflege mit häuslicher Pflege oder mit Pflegegeld kombiniert, gelten besondere Höchstsätze, zumal der Gesetzgeber eine Kumulation durch Kombination nicht grenzenlos zulässt (vgl. § 41 Abs. 4 bis 6 SGB XI).

Vollstationäre Versorgung

Pflegebedürftige haben Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheiten des einzelnen Falles nicht in Betracht kommt (vgl. § 43 Abs. 1 SGB XI). Die bisherigen Beträge für pflegebedingte Aufwendungen bleiben für die Pflegestufe I (1.023 EUR) und die Pflegestufe II (1.279 EUR) unverändert. Angehoben wird nur der Wert für Pflegestufe III (§ 43 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB XI) sowie für besondere Härtefälle der Stufe III (dazu vgl. § 43 Abs. 3 SGB XI):

Insgesamt darf die Härtefallregelung auf nicht mehr als 5 v.H. aller Pflegebedürftigen der Stufe III, die stationär gepflegt werden, angewendet werden (§ 43 Abs. 3 Satz 2 SGB XI).
Bisher war auch insoweit Bezugspunkt nicht die Gesamtzahl aller, sondern nur die Zahl der bei einer bestimmten Pflegekasse versicherten Pflegebedürftigen.

Verhinderungs- und Kurzzeitpflege

Der Anspruch auf Verhinderungspflege besteht nach sechs Monaten Pflege in häuslicher Umgebung (bisher 12 Monate). Der Leistungsbetrag wird sowohl für die Verhinderungs- als auch für die Kurzzeitpflege angehoben und zwar in Euro:

Besonderer Betreuungsaufwand Demenzkranker - Betreuungsbetrag

Nach § 45a SGB XI erhalten Personen mit einem besonderen Betreuungsaufwand, die häuslich gepflegt werden, besondere zusätzliche Betreuungsleistungen. Der berechtigte Personenkreis wird in § 45a SGB XI definiert. Voraussetzung hierfür ist neben dem Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung (§§ 14, 15 SGB XI) ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung. Dies waren bisher nach § 45a Abs. 1 Satz 2 SGB XI nur Pflegebedürftige der Stufen I bis III mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, bei denen Auswirkungen auf die Aktivität des täglichen Lebens festgestellt sind, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz führen.

Dieser Personenkreis wird nunmehr erweitert auf Personen, die einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung haben, der nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht, bei denen aber ebenfalls demenzbedingte Fähigkeitsstörungen, geistige Behinderungen oder psychische Erkrankungen vorliegen, die Auswirkungen auf die Aktivität des Täglichen haben, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz führen (zum zusätzlichen Anspruch dieser Personen auf einen vergüteten Beratungsbesuch vgl. § 37 Abs. 3 SGB XI). Diese Personen können neben den Leistungen der ambulanten oder teilstationären Pflege zusätzliche Betreuungsleistungen in Anspruch nehmen. Die Kosten hiefür werden ersetzt (vgl. § 45b Abs. 1 SGB XI).

Ab 01.07.2008 werden je nach Betreuungsbedarf ein Grundbetrag und ein erhöhter Betrag eingeführt. Der Betreuungsbetrag steigt von bisher 460 EUR jährlich auf bis zu 100 EUR monatlich (Grundbetrag) bzw. 200 EUR monatlich (erhöhter Betrag), also auf 1.200 EUR bzw. 2.400 EUR jährlich. Personen mit einem vergleichsweise geringeren allgemeinen Betreuungsaufwand erhalten den Grundbetrag. Personen mit einem im Verhältnis dazu höheren allgemeinen Betreuungsbedarf bekommen den erhöhten Betrag. Die in einem Kalenderjahr nicht in Anspruch genommenen Leistungen können begrenzt, d. h. in das folgende Kalenderhalbjahr übertragen werden. Die Höhe des Betrages wird von der Pflegekasse auf Empfehlung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) festgesetzt (vgl. § 45b Abs. 2 SGB XI).

Verfahrensrecht

Herabsetzung der Vorversicherungszeit

Leistungen wegen Pflegebedürftigkeit werden auf Antrag gewährt, wenn Pflegebedürftigkeit vorliegt und die Wartezeit erfüllt ist. Die Wartezeit wird ab 01.07.2008 von bisher fünf auf zwei Jahre herabgesetzt, so dass die Wartezeit erfüllt ist, wenn der Versicherte in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre in der Pflegeversicherung als Mitglied versichert oder nach § 25 familienversichert war (vgl. § 33 Abs. 2 Nr. 5 SGB XI).

Möglichkeit zu Befristungen

Die Zuordnung zu einer Pflegestufe, die Anerkennung als Härtefall sowie die Bewilligung von Leistungen können befristet werden und enden mit Ablauf der Frist. Die Befristung erfolgt, wenn eine Verringerung des Hilfebedarfs nach der Einschätzung des MDK zu erwarten ist. Die Befristung kann wiederholt werden und schließt Änderungen bei der Zuordnung zu einer Pflegestufe, bei der Anerkennung als Härtefall sowie bei bewilligten Leistungen nicht aus. Der Befristungszeitraum darf drei Jahre nicht überschreiten (vgl. § 33 Abs. 1 Sätze 4 ff. SGB XI).

Soweit bisher Leistungen unbefristet gewährt worden sind, bleibt es dabei. Für „Altfälle“ bleibt es bei unbefristeter Bewilligung. Deren Rücknahme bzw. Aufhebung ist gemäß §§ 45, 48 SGB X ggf. nur aus anderen Gründen möglich.

Verkürzung der Vorpflegezeit bei Verhinderungspflege

Wer einen Angehörigen pflegt, hat schon bisher über die Pflegeversicherung Anspruch auf so genannte Verhinderungspflege. Das heißt: Will ein pflegender Angehöriger Urlaub machen, besteht Anspruch auf eine Pflegevertretung für bis zu vier Wochen im Jahr, wenn bereits „geraume Zeit“ Pflegeleistungen erbracht worden sind. Das waren bisher mindestens zwölf Monate. Die Vorpflegezeit für die erstmalige Inanspruchnahme der Verhinderungsbzw. Urlaubspflege wird nunmehr auf sechs Monate verkürzt (vgl. § 39 Satz 2 SGB XI).

„Poolen“ von Leistungsansprüchen

Neu eingeführt wird die Möglichkeit, Leistungsansprüche zu „poolen“. Nach § 36 Abs. 1 Sätze 5 ff. SGB XI können mehrere Pflegebedürftige Pflege- und Betreuungsleistungen sowie hauswirtschaftliche Versorgung gemeinsam als Sachleistungen in Anspruch nehmen. Der Anspruch auf Betreuungsleistungen als Sachleistung setzt voraus, dass die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung im Einzelfall sichergestellt sind. Damit soll dem Bedürfnis Pflegebedürftiger Rechnung getragen werden, im Alter in anderen Wohnformen, z. B. in Senioren-WGs, und möglichst selbstbestimmt zu leben. Das so genannte „Poolen“ von Leistungsansprüchen soll u. a. die Nutzung neuer Wohnformen oder Wohn- oder Hausgemeinschaften verbessern.

In der Gesetzesbegründung wird ausgeführt, dass z. B. mehrere Pflegebedürftige in einer Wohngemeinschaft, einem Gebäude oder in der Umgebung, etwa in einer Straße, „gepoolte“ Leistungen in Anspruch nehmen können. Die hierdurch entstehenden Zeit- und Kosteneinsparungen seien ausschließlich im Interesse der Pflegebedürftigen zu nutzen. In der Gesetzesbegründung wird zutreffend darauf hingewiesen, dass dadurch keine Benachteiligungen bei der notwendigen Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung eintreten dürfen. Jeder am „Pool“ Beteiligte muss die ihm aus dem „Pool“ zustehenden Leistungen in angemessenem Umfang erhalten (vgl. BT-Drs. 16/7439, S. 54 zu Nr. 17 -§ 36). Die Regelung wird durch eine „poolspezifische“ Vergütungsregelung der Pflegedienste ergänzt (vgl. § 89 Abs. 3 SGB XI).

Nach Ansicht von Sozial-Juristen fußt die gemeinsame Inanspruchnahme von Leistungen, d. h. das „Poolen“, auf freiwilliger Basis. Kein Pflegebedürftiger kann gezwungen werden, sich mit den ihm persönlich als subjektiv-öffentliches Recht zustehenden Pflegeleistungs-Ansprüchen an einem „Pool“ zu beteiligten, in dem seine und die Ansprüche anderer nicht mehr unterscheidbar „zusammengelegt“ werden. Zur Herstellung der erforderlichen Rechtsklarheit sollte eine schriftliche Vereinbarung der am „Pool“ beteiligten Hilfebedürftigen einerseits und der Pflegedienste andererseits angestrebt werden. Zudem steht jedem Hilfebedürftigen das Recht zu, seine Beteiligung am „Pool“ jederzeit zu beenden, ohne dies im Einzelnen sachlich begründen zu müssen. (L.J.)

Quellen: Paritätischer Gesamtverband; www.bmg.bund.de

November 2008 | RA Friedrich-Wilhelm Mehrhoff, Geschäftsführer der Deutschen Parkinson-Vereinigung