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Gesundheitsreform – Fallpauschalen und ihre Auswirkung auf die durchschnittliche Verweildauer in Krankenhäusern

Stand September 2011 | RA Friedrich-Wilhelm Mehrhoff, Geschäftsführer der Deutschen Parkinson-Vereinigung

Einleitung

Arzt hält 10 Euro Scheinen in den Händen

Seit einigen Jahren merken Parkinson-Patienten es ganz verstärkt. Der durchschnittliche stationäre Aufenthalt verringert sich kontinuierlich und damit nimmt der Druck auf die Ärzte und Patienten zu, in immer kürzerer Zeit die medikamentöse Neueinstellung oder Veränderung bei Parkinson-Patienten vorzunehmen. Gleichzeitig haben sich die Ein- und Ausschleichphasen der unterschiedlichen Medikamente aber nicht verändert. So kommt es oft zu Schwierigkeiten, in der zur Verfügung stehenden Zeit während eines Krankenhausaufenthaltes eine optimale medikamentöse Therapie zu erarbeiten.

 

Die Angaben des statistischen Bundesamtes bestätigen diese subjektiven Empfindungen. Im Laufe der letzten 10 Jahre hat sich die durchschnittliche Verweildauer in stationären Einrichtungen von 13,8 auf 9,7 Tage verringert. In den 80er- und Anfang der 90er-Jahre konnten Parkinson-Patienten noch durchschnittlich 3,5 bis 4 Wochen in stationären Einrichtungen verbringen. So konnten in Ruhe und mit der nötigen Sorgfalt medikamentöse Umstellungen vorgenommen werden. Dies hat sich in der heutigen Zeit auf durchschnittlich 21 Tage verringert.

Ursache für die Verringerung der Verweildauer

Ein gewichtiger Kostenfaktor im Gesundheitswesen sind seit jeher die Krankenhäuser. Von den kleineren Versorgungseinrichtungen in der Kleinstadt bis zu Universitätskliniken müssen sich die Häuser immer mehr den Bedürfnissen einer demografisch älter werdenden Bevölkerung anpassen – verbunden mit teuren medizinischen Fortschritten. Etwa ein Drittel aller Gesundheitskosten (über 60 Milliarden Euro) beanspruchen die Krankenhäuser jährlich zur Versorgung von etwa 17 Millionen Behandlungsfällen.

Von 1972 bis 2004 gab es dabei für die verschiedenen Krankenhäuser ein festgelegtes Entgeltsystem. Die Krankenkasse erstattete der Klinik die Kosten für die Summe aller Behandlungstage multipliziert mit dem für jede Klinik mit der Krankenkasse jährlich ausgehandelten Tagespflegesatz. Dieser lag – je nach Größe, Leistung und Ausstattung der Klinik – in der Regel zwischen 150 und 600 Euro. Die Krankenkassen unterstellten den Kliniken aber häufig, dass sie die Patienten unnötig länger stationär behandelten, als dies aufgrund ihres Krankheitsverlaufes notwendig sei. Deshalb wurde bereits Anfang der 90er-Jahre eine individuelle Budgetdeckelung eingeführt und versucht, die Krankenhäuser finanziell zu budgetieren.

Einführung der Fallpauschalen

Mit der Gesundheitsreform 2000 entschloss sich die Politik zu einem grundsätzlichen Wechsel innerhalb des Entgeltsystems. Ab 2004 sollten alle Akutkliniken für die gleiche Leistung auch das gleiche Geld bekommen. Eine so genannte Liste von zunächst 1.000 Fallpauschalen stellte den Versuch dar, die häufigsten Behandlungsfälle zu erfassen. Gleichzeitig wurden für diese 1.000 Behandlungsfälle bestimmte pauschalierte Entgeltsätze vereinbart. Dabei stellte sich jedoch schnell heraus, dass die je nach Erkrankung unterschiedlichen Diagnoseverfahren sowie die sehr unterschiedlichen Kosten für Medikamente weitgehend unberücksichtigt geblieben waren. Lediglich Zusatzerkrankungen und Komplikationen wirkten sich steigernd auf das Budget und damit auf die Erlöse der Krankenhäuser aus. Um gleichzeitig vorzeitige Entlassungen frisch Operierter zu vermeiden, wurden untere Grenzverweildauern zur stationären Behandlung festgelegt. Wurden diese unterschritten, wurden die Erlöse der Krankenhäuser entsprechend gekürzt. Im Gegensatz hierzu wurden für eine Überschreitung der festgelegten stationären Verweildauer nur noch geringe Zuschläge gezahlt, sodass es sich finanziell für ein Krankenhaus nicht mehr lohnte, Patienten unnötig länger zu behandeln. Gleichzeitig wurde auch festgelegt, dass insbesondere diese Fälle vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen überprüft werden sollten.

Auswirkung auf Parkinson-Patienten

Wie die Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft hat auch die dPV hierin eine mögliche Gefährdung der zuvor üblichen stationären Behandlungsmöglichkeiten gesehen. Denn – ähnlich wie bei MS – hat jeder Parkinson-Patient seinen „eigenen Parkinson“. Das heißt, vergleichende Überlegungen hinsichtlich der Schwere und der notwendigen stationären Verweildauer sind nicht möglich.
Die Arbeitsgemeinschaft der Parkinson-Fachkliniken hat sich schon frühzeitig mit dieser Problematik auseinandergesetzt. Diese zwölf Kliniken, die jeweils mindestens 350 Parkinson-Patienten pro Jahr sehen, haben ein Beurteilungsspektrum von ca. 8.000 Parkinson-Patienten pro Jahr. Mit der Einführung der Fallpauschalen ergab sich für die Parkinson-Fachkliniken eine Reihe von Problemen:

  • Versorgung einer Untergruppe innerhalb einer Fallpauschale.
  • Besondere Personalbesetzung durch „sprechende Medizin“, adjuvante Therapie und Spezialpflege, die in der Fallpauschale nicht ausreichend berücksichtigt war.
  • Abhängigkeit der wirtschaftlichen Situation einer Klinik von einer Fallpauschale, die die unterschiedlichen Schweregrade einer Parkinson-Erkrankung nicht ausreichend wiedergibt.
  • Abhängigkeit vom Relativgewicht einer einzelnen Fallpauschale.

Hierdurch bedingt hat sich – wie bereits oben dargestellt – die stationäre Verweildauer sehr stark verkürzt. Schon frühzeitig wurde davor gewarnt, dass bestimmte Kliniken, die sich aufgrund ihrer besonderen Struktur oder eines besonders erworbenen Know-hows auf Patienten mit komplexeren und damit aufwändigeren Leistungen innerhalb einer Fallpauschale spezialisiert haben, systematisch unterfinanziert sind, da die mittlere fallorientierte Vergütung den medizinisch notwendigen Aufwand auch bei effektiver Leistungserbringung nicht finanzieren kann. Dies besteht insbesondere vor dem Hintergrund, dass die bereits geschilderten unterschiedlichen Schweregrade der Erkrankung nur unzureichend in den Fallpauschalen abgebildet waren. Wichtige klinische Probleme (wie z.B. Wirkungsfluktuationen) sind ebenfalls bisher nicht abgebildet. Besonders kostenintensive Behandlungsmethoden (z.B. psychiatrische Behandlungen) und Nebendiagnosen wirken sich nach wie vor nur unzureichend auf den Fallpauschalen-Schweregrad aus. Auch die fragliche Wertigkeit krankheitseminenter Komplikationen führt zu einer unzureichenden Bewertung.

Insgesamt muss daher festgestellt werden, dass bedingt durch die Einführung des Fallpauschalen-Systems die stationäre Behandlungsdauer der Parkinson-Patienten sich nicht nur drastisch verringert hat, sondern langfristig gesehen auch die wirtschaftliche Existenz einiger Kliniken in Frage gestellt ist.

Es bleibt zu hoffen, dass es durch die Erweiterung der Fallpauschalen gelingt, dieser Tendenz entgegenzuwirken.

Stand September 2011 | RA Friedrich-Wilhelm Mehrhoff, Geschäftsführer der Deutschen Parkinson-Vereinigung