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100 Tage Gesundheitsfonds bzw. Risikostrukturausgleich

Stand September 2011 | Rechtsanwalt Friedrich-Wilhelm Mehrhoff

Tabletten liegen auf Geldscheinen

Auch das Jahr 2009 ist geprägt von Reformen im Gesundheitswesen. Der 01. Januar 2009 markiert die Einführung des Gesundheitsfonds und die morbiditätsorientierte Ausrichtung des bisher geltenden Risikostrukturausgleichs (RSA) im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung.

Hierbei handelt es sich um einen kassenübergreifenden Finanzausgleich, der die Benachteiligung der verschiedenen Kassen im Hinblick auf ihre unterschiedlichen Versicherungsstrukturen ausgleichen soll. Unter den nunmehr geltenden Bedingungen des Gesundheitsfonds soll damit ein chancengleicher Wettbewerb zwischen den einzelnen Kassen ermöglicht werden. Um dies zu gewährleisten, ist der bisher geltende RSA neu strukturiert worden. Durch genauere Erfassung von Krankheiten mittels einer genauen Diagnosekodierung sowie den hieraus resultierenden Arzneimittelverordnungen soll der Morbi RSA zu einem wirksamen Instrument der Chancengleichheit zwischen den verschiedenen Kassen werden.

 

Der neue Gesundheitsfonds stellt die Finanzierung der Krankenkassen auf völlig neue Füße. Seit dem 01. Januar 2009 gilt ein einheitlicher Beitragssatz, der durch die Bundesregierung festgelegt wurde. Individuelle Beitragssätze einzelner Kassen sind nicht mehr möglich. Alle gesetzlich krankenversicherten Mitglieder und Arbeitgeber tragen zur Finanzierung des bundesweit einheitlich festgelegten Beitragsatzes bei, ergänzt durch einen steuerfinanzierten Anteil des Bundes, gespeist aus Steuermitteln. Jede Krankenkasse erhält nunmehr aus diesem Fonds, je nach Alter und Geschlecht der Versicherten jeweils eine Grundpauschale, die dann um sog. risikoadjustierte Zuschläge (Morbizuschläge) im Einzelfall noch ergänzt werden. Den RSA, früher als Ausgleichszahlung zwischen den einzelnen Kassen direkt konzipiert, gibt es daher in dieser Form nicht mehr.

Die Krankenkassen haben außerhalb dieses Finanzierungssystems nur noch eine Möglichkeit, zusätzliche Finanzmittel zu akquirieren. Sie können einen sog. kassenindividuellen Zusatzbeitrag erheben, jedoch max. 1% des beitragspflichtigen Einkommens eines Mitgliedes. Hierdurch wird eine Kasse jedoch für den Versicherten höchst unattraktiv, was zu Verwerfungen in den Versichertenstrukturen führen kann. Daher ist die neue Form des RSA für die Kassen als zusätzliches Finanzierungssystem interessant. Im Gegenzug können Kassen, die Überschüsse erzielen, ihren Versicherten Prämien oder freiwillige Leistungen anbieten.

Die Auswahl der zuschlagsfähigen Krankheiten erfolgte zunächst durch einen wissenschaftlichen Beirat im Auftrag des Bundesversicherungsamtes (BVA). Im Ergebnis wurde diese Krankheitsliste mit gewissen Modifizierungen vom Bundesversicherungsamt dann verabschiedet. Morbus Parkinson als Krankheit gehört zu den nunmehr 80 zuschlagsfähigen Krankheiten.

Wie wirkt sich dieses System auf die zukünftige Versorgung von Parkinson Patienten aus?

Der Morbi RSA zwingt die Krankenkassen zu einem neuen Denken. Denn durch dieses Instrument sind die Kassen nun gezwungen, kassenindividuelle Versorgungsprogramme zur Verbesserung der Finanzierung zu entwickeln. Gleichzeitig besteht jedoch die Gefahr, dass vor dem Hintergrund eines einheitlichen Beitragsatzes, der jetzt unter der Situation der Wirtschaftskrise zum 1. Juli 2009 nochmals abgesenkt wird, der Vertragswettbewerb aus Kostengründen zum Erliegen kommt.
Ergibt sich möglicherweise durch Rabattverträge eine andere Bewertung? In den Medien wurde hierüber ausführlich berichtet. Die Bedingungen des Gesundheitsfonds in Kombination mit Morbi RSA zwingen die Kassen zur weiteren Differenzierung. Bisherige Versuche, quantitativ nennenswerte Beiträge durch Rabattverträge einzusparen, verliefen zwar positiv. Das Einsparvolumen lag jedoch unterhalb der Erwartungen im Vergleich zum geschätzten Umverteilungsvolumen des Morbi RSA.

Hieraus lassen sich folgende Schlussfolgerungen ziehen. Ohne Morbi RSA ist der Gesundheitsfonds nicht lebensfähig. Der Morbi RSA stellt eine zwingende Voraussetzung für das Funktionieren des Gesundheitsfonds dar und ist gleichzeitig eine bedeutende Einflussgröße für das zukünftige Versorgungsmanagement der Krankenkassen. Durch die teilweise gezielte Erfassung der Arzneimittelverordnungen wird der Morbi RSA im Gesundheitsfonds eine wichtige Rolle spielen. Denn Erkrankungen mit hohem Arzneimittelbedarf (z.B. Morbus Parkinson) können für Krankenkassen wichtig werden, da sie hierdurch Zuschläge aus dem Gesundheitsfonds „erwirtschaften“ können. Gleichzeitig wächst der Druck, bei Arzneimittelverordnungen gezielt auf die Einhaltung definierter Mindestmengen für Medikamente zu achten. Die Diskussion um eine gezielte Beseitigung von Unter- und Fehlversorgung bei Parkinson Patienten könnte sich dann als erfolgreiches Unterfangen erweisen.

Stand September 2011 | Rechtsanwalt Friedrich-Wilhelm Mehrhoff