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Kostenübernahmen

Stand Januar 2011 | RA Friedrich-Wilhelm Mehrhoff, Geschäftsführer der Deutschen Parkinson-Vereinigung

Parkinsonpatientin bezahlt beim Arzt Medikamente

Es gibt neue Grenzen beim Thema "Kostenübernahme". Die Zuzahlungsregelungen sind geblieben. Hier hat sich nichts geändert, es sei denn, Sie haben sich bei der Barmer oder der DAK dem Hausarztmodell angeschlossen. Dann entfallen einige Zahlungen, die aber an die Mitgliedschaft in der jeweiligen Krankenkasse und die Bereitschaft zur Mitarbeit im jeweiligen Modellprojekt geknüpft sind.

 

BEITRAGSBEMESSUNGSGRENZEN/BEITRAGSSÄTZE ab 01.01.2011

 

jährlich

monatlich

Ost
jährlich

Ost
monatlich

Krankenversicherung

44.550 €

3.712,50 €

  

Pflegeversicherung
(Beitragssatz = 1,7%)

44.550 €

3.712,50 €

  

Rentenversicherung
(Beitragssatz = 19,5%)

66.000 €
/West

5.500,00 €
/West

57.600 €

4.800,00 €

Arbeitslosenversicherung*
(Beitragssatz = 6,5%)

66.000 €
/West

5.500,00 €
/West

57.600 €

4.800,00 €

Gesetzl. Zuzahlungen und Eigenbeteiligungen 2011 in Euro (€)

Befreiungsmöglichkeiten (Einheitliche Tabelle für alle Bundesländer)

LEISTUNGEN

ZUZAHLUNGEN

BEFREIUNGSMÖGLICHKEITEN

Arzneimittel

10% des Preises, min. 5 €, max. 10 € je Mittel

a) Sozialklausel
b) Überforderungsklausel
c) Kinder bis 18 Jahre

Verbandmittel

10% des Preises, min. 5 €, max. 10 € je Mittel. Bei Hilfsmitten zum Verbrauch (z.B. Windeln bei Inkontinenz) beträgt die max. Zuzahlung je Monat 10 €

a) Sozialklausel
b) Überforderungsklausel
c) Kinder bis 18 Jahre

Gesetzl. Zuzahlungen und Eigenbeteiligungen 2011 in Euro (€)

Befreiungsmöglichkeiten (Einheitliche Tabelle für alle Bundesländer)

LEISTUNGEN

ZUZAHLUNGEN

BEFREIUNGSMÖGLICHKEITEN

Fahrkosten

10% der Kosten, min 5 €, max. 10 € je Fahrt

Fahrkosten zu ambulanter Behandlung können nur noch in besonderen Fällen übernommen werden.

Gesetzl. Zuzahlungen und Eigenbeteiligungen 2011 in Euro (€)

Befreiungsmöglichkeiten (Einheitliche Tabelle für alle Bundesländer)

LEISTUNGEN

ZUZAHLUNGEN

BEFREIUNGSMÖGLICHKEITEN

Heilmittel

10% der Kosten zzgl. 10 € je Verordnung

 

Hilfsmittel

10% der Kosten, min 5 €, max. 10 € je Mittel

 

Krankenhausbehandlung

10,00 €

 

Anschlussrehabilitation

10,00 €

 

Gesetzl. Zuzahlungen und Eigenbeteiligungen 2011 in Euro (€)

Befreiungsmöglichkeiten (Einheitliche Tabelle für alle Bundesländer)

LEISTUNGEN

ZUZAHLUNGEN

BEFREIUNGSMÖGLICHKEITEN

Stationäre medizinische Vorsorge und Rehabilitation

10,00 €

 

Ambulante Rehabilitation

10,00 €

 

Stationäre medizinische Vorsorge und Rehabilitation für Mütter u. Väter

10,00 €

 

Zahnersatz

prozentualer Zuschuss

 

Zuzahlungs- und Befreiungsregelungen 2011

Welche Zuzahlungen sind zu leisten ?

Zu den gesetzlichen Zuzahlungen gehören:

„Praxisgebühr“
für jede erste Inanspruchnahme eines Arztes, Zahnarztes oder Psychotherapeuten

10 Euro/Quartal
bei Behandlung auf Überweisung (innerhalb eines Quartals) sowie bei Vorsorgeuntersuchungen ist keine Zuzahlung zu leisten.

Arznei-, Verbandsmittel, Fahrtkosten
Hilfsmittel, Haushaltshilfe, Soziotherapie

10% des Abgabepreises/der Kosten
mind. 5 Euro und max. 10 Euro höchstens jedoch die tatsächlichen Kosten.

Heilmittel

10% der Kosten zzgl. 10 Euro/Verordnung.

Hilfsmittel,
die zum Verbrauch bestimmt sind.

10% je Packung – max. 10 Euro/Monat

Häusliche Krankenpflege

10% der Kosten für längstens 28 Tage
Im Kalenderjahr zzgl. 10 Euro/je Verordnung.

Krankenhausbehandlung,

10 Euro je Kalendertag für längstens
28 Tage im Kalenderjahr

Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen
(Kuren)

10 Euro je Kalendertag ohne zeitliche Begrenzung

Rehabilitation mit verminderter
Zuzahlungsdauer bei bestimmten Erkrankungen

10 Euro je Kalendertag für längstens
28 Tage im Kalenderjahr

Wer muss diese Zuzahlungen leisten ?
Zuzahlungen sind von allen Versicherten ab Vollendung des 18. Lebensjahres zu leisten. Abweichend hiervon sind bei Fahrtkosten Zuzahlungen auch von Versicherten unter 18 Jahre zu leisten.

Wann ist eine Befreiung von diesen Zuzahlungen möglich ?
Erreichen die innerhalb eines Kalenderjahres geleisteten Zuzahlungen 2% der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt (= Belastungsgrenze), ist auf Antrag eine Befreiung von weiteren Zuzahlungen für die restliche Dauer eines Kalenderjahres möglich.
Für Versicherte, die sich wegen einer „schwerwiegenden chronischen Krankheit“ in Dauerbehandlung befinden, ermäßigt sich die Belastungsgrenze auf 1% der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.

Übersteigen die geleisteten Zuzahlungen die Belastungsgrenze, wird der zuviel gezahlte Betrag erstattet. Den Antrag auf „Befreiung von Zuzahlungen“ erhalten Sie bei Ihrer Krankenkasse.

Wann liegt eine „schwerwiegend chronische Krankheit“ vor ?
Eine Krankheit ist „schwerwiegend chronisch“ wenn diese seit mind. 1 Jahr, einmal pro Quartal ärztlich behandelt wird (Dauerbehandlung) und eines der folgenden Merkmale vorhanden ist:

  • Es liegt Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem SGB XI vor.
  • Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) von mind. 60% oder eine Minderung der
  • Erwerbsfähigkeit (MdE) von mind. 60% vor, wobei der GdB bzw. die MdE zumindest
  • auch durch diese Krankheit begründet sein muss.
  • Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische
  • Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und
  • Hilfsmitteln) erforderlich ohne die nach ärztlicher Einschätzung
  • eine lebensbedrohliche Verschlimmerung
  • eine Verminderung der Lebenserwartung

oder

  • eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit verursachten Gesundheitsstörung zu erwarten ist.

Die Dauerbehandlung wegen einer „schwerwiegenden chronischen Krankheit“ ist einmal jährlich durch die entsprechende ärztliche Bescheinigung nachzuweisen. Diese erhalten Sie auf Anforderung von Ihrer Krankenkasse.

Wie wird die Belastungsgrenze ermittelt ?
Bei Ermittlung der Belastungsgrenze sind die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt (z.B. Rente, Gehalt, Arbeitslosengeld) aller im gemeinsamen Haushalt lebenden Personen (Ehegatte, Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes, Kinder bis einschl. des Kalenderjahres, in dem diese das 18. Lebensjahr vollenden sowie familienversicherte Kinder unabhängig vom Alter) zu berücksichtigen.
Von den Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalten werden für den Ehegatten/Lebenspartner 4.599 Euro und für jedes zu berücksichtigende Kind 7.008 Euro abgezogen.
Bei Alleinerziehenden werden von den Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für das erste zu berücksichtigende Kind = 7.008 Euro abgezogen.

Beispiel zur Berechnung der Belastungsgrenze:
Versicherter, verheiratet, zwei Kinder, Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt der Familie in 2008 = 34.500 Euro:

Beispielrechnung für Ihre Berechnung:

Jährliche Bruttoeinnahmen

 

Mitglied (Gehalt)
Ehefrau (Rente)
1. Kind
2. Kind

29.700,00 Euro
4.800,00 Euro
0,00 Euro
0,00 Euro


Gesamt-Bruttoeinnahmen

34.500,00 Euro



Abschlag für:

 

Ehefrau
1. Kind
2. Kind

4.599,00 Euro
7.008,00 Euro
7.008,00 Euro


zu berücksicht. Einnahmen
Belastungsgrenze
2% der Einnahmen)

15.885,00 Euro
317,70 Euro

Für Personen, die bestimmte Sozialleistungen erhalten (z.B. Hilfe zum Lebensunterhalt vom Sozialamt, Leistungen der Grundsicherung wegen Alters- oder Erwerbsminderung, ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt vom Versorgungsamt, Arbeitslosengeld !!), gelten besondere Regelungen.
Ihre Krankenkasse informiert Sie gerne über Einzelheiten !

Welche Nachweise sind für eine Befreiung von den Zuzahlungen erforderlich?
Um die individuelle Belastungsgrenze für Sie und Ihre Familie ermitteln zu können, benötigt die Krankenkasse sämtliche Belege über die in Ihrem Haushalt erzielten Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt im betreffenden Kalenderjahr (z.B. Rentenbescheide, Bescheide über Zusatz- und Betriebsrenten, Lohn-/Gehaltsabrechnungen).
Des Weiteren werden benötigt Quittungen über die von Ihnen und Ihren im Haushalt lebenden Familienangehörigen für das betreffende Kalenderjahr geleisteten Zahlungen. Damit diese Quittungen eindeutig zugeordnet werden können, müssen Sie auch den Namen, Vornamen sowie das Geburtsdatum des Zuzahlenden beinhalten. Quittungen über die geleisteten Zuzahlenden stellt der jeweilige Leistungserbringer kostenfrei aus.
Medizinisch nicht notwendige (Mehr)-Kosten (z.B. bei Fahrtkosten), Eigenbeteiligungen aufgrund von Überschreitungen der Festbeträge (z.B. bei Arzneimitteln), Kosten für gesetzlich ausgeschlossene Leistungen (z.B. Sehhilfen) sowie sonstige Eigenbeteiligungen (z.B. bei Hilfsmitteln oder Zahnersatz) können nicht berücksichtigt werden.

Ambulante Behandlung

Hinzuverdienst-Grenzen

Erwerbsunfähigkeitsrentner / Monat

400,00 Euro max.

Alters-Vollrentner unter 65 Jahren

400,00 Euro

Alters-Vollrentner ab 65 Jahren

unbegrenzt

Ambulante Behandlung
Wer sich als gesetzlich Versicherter beim Arzt wie ein Privatpatient behandeln lässt, kann die Rechnung zur Erstattung bei der Krankenkasse einreichen. (Achtung: Es werden seitens der Kasse Verwaltungskosten erhoben, was die Erstattung zusätzlich mindert).
Bislang war die Entscheidung für die Kostenerstattung 1 Jahr bindend, künftig gilt sie für 3 Monate.
Außerdem kann der Versicherte in der gesetzl. Krankenversicherung ein teureres Medikament bekommen, wenn er das wünscht, muss aber die Mehrkosten tragen.
D. h. Patienten können in der Apotheke künftig rezeptpflichtige Medikamente gegen Vorkasse erhalten. Die Neuordnung des Arzneimittelmarktes sieht vor, dass gesetzlich Versicherte statt des vom Apotheker eigentlich abzugebenden Arzneimittels gegen Vorkasse ein anderes Medikament mit demselben Wirkstoff wählen kann, solange der Arzt das nicht ausdrücklich untersagt.
Diese regelmäßig teureren Mittel müssen per Vorkasse sofort bezahlt werden, sie können aber später unter Berücksichtigung einer Verwaltungspauschale durch die Kasse erstattet werden.

Stand Januar 2011 | RA Friedrich-Wilhelm Mehrhoff, Geschäftsführer der Deutschen Parkinson-Vereinigung