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Pflegeversicherung

Stand Februar 2015 | RA Friedrich-Wilhelm Mehrhoff, Geschäftsführer der Deutschen Parkinson-Vereinigung

Parkinsonpatientin mit Pflegerin

Ziel der Pflegeversicherung ist es, die bei der Pflege von Angehörigen, Freunden und Bekannten in der häuslichen Umgebung zu unterstützen. Gerade die Pflege zuhause will dieser besondere Zweig der Sozialversicherung fördern.

Die Leistungen der Pflegeversicherung richten sich nach dem individuellen Pflegebedarf. Neben Pflegegeld und - Sachleistungen können auch Kombinationen aus beidem in Anspruch genommen werden. Hierzu kommen ggf. Leistungen für Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes oder für Hilfsmittel.

Um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten, muss ein Antrag gestellt werden. Hierzu ist ein schriftlicher Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung bei der zuständigen Pflegekasse (zumeist Krankenkasse des Versicherten) /private Pflegeversicherung notwendig. Die Zusendung dieses Antragsformulars kann auf Verlangen auch durch die Pflegekasse erfolgen.

Über die Pflegebedürftigkeit und Pflegestufe entscheidet die Pflegekasse auf der Grundlage eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK). Die Untersuchung des Versicherten erfolgt dabei in seinem Wohnbereich (Ausnahme: Ergebnis der medizinischen Untersuchung steht bereits eindeutig fest). Der behandelnde Arzt des Versicherten, insbesondere die Hausärzte, sollen dabei in die Begutachtung mit einbezogen werden. Ferner können bei der Erstellung des Gutachtens eines Vertreters des Medizinischen Dienstes auch Vorschläge für Maßnahmen zur Rehabilitation, Art und Umfang der Pflegeleistungen sowie eines individuellen Pflegeplans erstellt werden.

Die Pflegestufen
Die Pflegebedürftigkeit wird - nach Intensität des benötigten Aufwandes - in drei Pflegestufen eingeteilt. Bei den einzelnen Pflegetätigkeiten bedient man sich der täglichen Aktivitäten einer Person. Tätigkeiten wie Körperpflege, Ernährung und Mobilität werden dabei zur Grundpflege gerechnet.

Körperpflege - Was heißt das?

Dazu gehören Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- und Blasenentleerung.

Ernährung: Dieser Bereich umfasst das mundgerechte Zubereiten der Nahrung sowie Unterstützung beim Essen und Trinken.

Mobilität: Hierunter fällt die Fortbewegung in der Wohnung, sowie Hilfe zum Gehen, Stehen, Treppensteigen, Aufstehen, Zubettgehen, An- und Auskleiden und Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung.

Hauswirtschaftliche Besorgung: Sie betrifft das Einkaufen, Kochen, Spülen, saubermachen der Wohnung sowie das Wechseln und Waschen von Wäsche und Kleidung, ferner das Beheizen der Wohnung.

Für die Einstufung in die drei Pflegestufen ist es auch wichtig, wieviel Zeit für die Grundpflege aufgewendet wird.

Hier die Übersicht:

§15.1 SGB IX - Pflegestufe I (erheblich pflegebedürftig) Dies betrifft Personen, die bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen mind. 1x/täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen (durchschnittlicher Pflegeaufwand nicht professioneller Pflegepersonen mind. 90 Minuten).

Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität mind. 3x/täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen (durchschnittlicher Pflegeaufwand 3 Stunden). Der pflegerische Aufwand muss gegenüber den hauswirtschaftlichen Verrichtungen eindeutig im Übergewicht stehen.

Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige) dies sind Personen, die bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen (durchschnittlicher Pflegeaufwand mind. 5 Stunden, die Pflegeperson muss jederzeit unmittelbar erreichbar sein. Auf die Grundpflege müssen mind. 4 Stunden entfallen).

Wie erfolgt die Pflegebegutachtung?

Die Einschätzung der Pflegebedürftigkeit übernimmt, wie bereits dargestellt, ein Vertreter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung. Dieser kommt zu Ihnen nach Hause. Dabei wird im Vorfeld ein entsprechender Termin vereinbart. Mit Antragstellung wird gleichzeitig oder unmittelbar darauf ein entsprechender Terminvorschlag für diesen Besuch vereinbart.

Dabei soll die Begutachtung zeitnah erfolgen. Wird zeitnah keine Begutachtungsentscheidung getroffen, hat der Versicherte Anspruch auf eine Pauschale von 70 Euro pro begonnener Woche ohne Bescheid. Der Versicherte hat Anspruch auf eine Kopie des erstellten Gutachtens.

Um den Termin zielorientiert vorzubereiten, sollte der Versicherte die aktuellen Arzt- und Krankenhausberichte, die verordneten Medikamente und - falls ein Pflegedienst Leistungen erbringt, die Pflegedokumentation bereit halten. Wichtig ist insbesondere ein Pflegetagebuch zu führen, in dem der Antragsteller/Angehörige festhält, welche Tätigkeiten in welchem zeitlichen Umfang täglich durchgeführt werden. Dabei sollte dieses Tagebuch mind. die letzte Woche dokumentieren.

Welche Leistungen kann der Versicherte in Anspruch nehmen:

Ab 2015

 

Pflegestufe 0 (mit Demenz*)

123 Euro/Monat

Pflegestufe I

244 Euro/Monat

Pflegestufe I (mit Demenz*)

316 Euro/Monat

Pflegestufe II

458 Euro/Monat

Pflegestufe II (mit Demenz*)

545 Euro/Monat

Pflegestufe III

728 Euro/Monat

Pflegestufe III (mit Demenz*)

728 Euro/Monat

*) Gilt für Personen mit dauerhaft erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz im Sinne von § 45a SGB XI - das sind vor allem an Demenz erkrankte Menschen.
Das Pflegegeld kann in Anspruch genommen werden, wenn Angehörige oder Ehrenamtliche die Pflege übernehmen. Das Pflegegeld kann auch mit Pflegeleistungen kombiniert werden.

Ansprüche auf Pflegesachleistungen für häusliche Pflege

Pflegestufe 0 (mit Demenz*)

231 Euro/Monat

Pflegestufe I

468 Euro/Monat

Pflegestufe I (mit Demenz*)

689 Euro/Monat

Pflegestufe II

1.144 Euro/Monat

Pflegestufe II (mit Demenz*)

1.298 Euro/Monat

Pflegestufe III

1.612 Euro/Monat

Pflegestufe III (mit Demenz*)

1.612 Euro/Monat

Härtefall

1.995 Euro/Monat

Härtefall (mit Demenz*)

1.995 Euro/Monat

*) Gilt für Personen mit dauerhaft erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz im Sinne von § 45a SGB XI - das sind vor allem an Demenz erkrankte Menschen.
Das Pflegegeld kann in Anspruch genommen werden, wenn Angehörige oder Ehrenamtliche die Pflege übernehmen. Das Pflegegeld kann auch mit Pflegeleistungen kombiniert werden.

Pflegehilfsmittel

Pflegestufe 0 (mit Demenz*)

40 Euro/Monat

Pflegestufe I, II oder III

40 Euro/Monat

*) Gilt für Personen mit dauerhaft erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz im Sinne von § 45a SGB XI - das sind vor allem an Demenz erkrankte Menschen.

Grundsätzlich werden unter dem Begriff Pflegehilfsmittel Geräte und Sachmittel verstanden, die zur häuslichen Pflege notwendig sind, sie erleichtern und dazu beitragen, dem Pflegebedürftigen eine selbständige Lebensführung zu ermöglichen.

Pflege bei Verhinderung einer Pflegeperson durch Personen, die keine nahen Angehörigen sind

Pflegestufe 0
(mit Demenz*)

1.612 Euro für Kosten einer notwendigen
Ersatzpflege bis zu 6 Wochen.

Pflegestufe I, II
oder III

1.612 Euro für Kosten einer notwendigen
Ersatzpflege bis zu 6 Wochen.

*) Gilt für Personen mit dauerhaft erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz im Sinne von § 45a SGB XI - das sind vor allem an Demenz erkrankte Menschen.

Macht die private Pflegeperson Urlaub oder ist sie durch Krankheit vorübergehend an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegeversicherung die Kosten einer Ersatzpflege.
Ab dem 01. Januar 2015 ist eine Ersatzpflege bis zu 6 Wochen pro Kalenderjahr möglich. Außerdem kann bis zu 50% des Leistungsbetrages für Kurzzeitpflege (das sind bis 806 Euro) künftig zusätzlich für Verhinderungspflege ausgegeben werden. Verhinderungspflege kann dadurch auf max. 150% des bisherigen Beitrages ausgeweitet werden. Der für die Verhinderungspflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag wird auf den Leistungsbetrag für eine Kurzzeitpflege ausgerechnet.
Bei einer Ersatzpflege durch nahe Angehörige wird die Verhinderungspflege auch ab 1. Januar 2015 auf bis zu 6 Wochen im Kalenderjahr ausgedehnt. Die Aufwendungen sind grundsätzlich auf den 1,5fach Betrag des Pflegegeldes der festgestellten Pflegestufe beschränkt.

Teilstationäre Leistungen der Tages-/Nachtpflege

Pflegestufe 0 (mit Demenz*)

231 Euro/Monat

Pflegestufe I

468 Euro/Monat

Pflegestufe I (mit Demenz*)

689 Euro/Monat

Pflegestufe II

1.144 Euro/Monat

Pflegestufe II (mit Demenz*)

1.298 Euro/Monat

Pflegestufe III

1.612 Euro/Monat

Pflegestufe III (mit Demenz*)

1.612 Euro/Monat

*) Gilt für Personen mit dauerhaft erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz im Sinne von § 45a SGB XI - das sind vor allem an Demenz erkrankte Menschen.

Unter Tages- und Nachtpflege (teilstationäre Versorgung) versteht man die zeitweise Betreuung im Tagesverlauf in einer Pflegeeinrichtung.
Ab dem 01. Januar 2015 können die Leistungen der Tages- und Nachtpflege neben der ambulanten Pflegesachleistung/dem Pflegegeld in vollem Umfang in Anspruch genommen werden.

Kurzzeitpflege

 

Pflegestufe 0
(mit Demenz*)

1.612 Euro für Kosten einer notwendigen
Ersatzpflege bis zu 4 Wochen.

Pflegestufe I, II
oder III

1.612 Euro für Kosten einer notwendigen
Ersatzpflege bis zu 4 Wochen.

*) Gilt für Personen mit dauerhaft erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz im Sinne von § 45a SGB XI - das sind vor allem an Demenz erkrankte Menschen.

Viele Pflegebedürftige (im Sinne des Rechts der Pflegeversicherung) sind nur für eine begrenzte Zeit auf vollstationäre Pflege angewiesen, insbesondere zur Bewältigung von Krisensituationen, bei der häuslichen Pflege oder übergangsweise im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt. Für sie gibt es die Kurzzeitpflege in entsprechenden stationären Einrichtungen.
Ab dem 01. Januar 2015 wird gesetzlich klargestellt, dass der im Kalenderjahr bestehende, noch nicht verbrauchte Leistungsbetrag für Verhinderungspflege, auch für Leistungen der Kurzzeitpflege eingesetzt werden kann.
Dadurch kann der Leistungsbetrag der Kurzzeitpflege maximal verdoppelt werden; parallel kann auch die Zeit für die Inanspruchnahme von 4 auf bis zu 8 Wochen ausgeweitet werden. Der für die Kurzzeitpflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag wird auf den Leistungsbetrag für eine Verhinderungspflege angerechnet.

Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen

Pflegestufe 0 (mit Demenz*)

205 Euro

Pflegestufe I, II oder III

205 Euro

*) Gilt für Personen mit dauerhaft erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz im Sinne von § 45a SGB XI - das sind vor allem an Demenz erkrankte Menschen.

Neue Wohnformen, u.a. Senioren- Wohngemeinschaften sowie Pflege-Wohn- Gemeinschaften, bieten die Möglichkeit, zusammen mit Frauen und Männern in derselben Lebenssituation zu leben und Unterstützung zu erhalten - ohne auf Privatsphäre und Eigenständigkeit zu verzichten.
Durch das Pflegestärkungsgesetz I wird die Inanspruchnahme der o.g. Leistungen deutlich entbürokratisiert und vereinfacht.

Wohnumfeld verbessernde Maßnahmen

Pflegestufe 0
(mit Demenz*)

4.000 Euro (bis 16.000 Euro, wenn mehrere
Anspruchsberechtigte zusammen wohnen)

Pflegestufe I, II
oder III

4.000 Euro (bis 16.000 Euro, wenn mehrere
Anspruchsberechtigte zusammen wohnen)

*) Gilt für Personen mit dauerhaft erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz im Sinne von § 45a SGB XI - das sind vor allem an Demenz erkrankte Menschen.

Wenn ein Pflegebedürftiger oder jemand, der in seiner Alltagskompetenz dauerhaft erheblich eingeschränkt ist, zu Hause gepflegt und betreut wird, kann es hilfreich sein, das Wohnumfeld an die besonderen Belange des Pflege- oder Betreuungsbedürftigen individuell anzupassen.

Leistungen bei vollstationärer Pflege

Pflegestufe 0 (mit Demenz*)

0 Euro

Pflegestufe I

1.064 Euro

Pflegestufe I (mit Demenz*)

1.064 Euro

Pflegestufe II

1.330 Euro

Pflegestufe II (mit Demenz*)

1.330 Euro

Pflegestufe III

1.612 Euro

Pflegestufe III (mit Demenz*)

1.612 Euro

Härtefall

1.995 Euro

Härtefall (mit Demenz*)

1,995 Euro

*) Gilt für Personen mit dauerhaft erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz im Sinne von § 45a SGB XI - das sind vor allem an Demenz erkrankte Menschen.
Durch Leistungen der vollstationären Pflege werden Pflegebedürftige, die z.B. in einem Pflegeheim leben, unterstützt.

Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen

Pflegestufe I - III

266 Euro/Monat

Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen

Pflegestufe I, II oder III
(ohne erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz)

104 Euro/Monat

Pflegestufe 0, I, II oder III
(mit dauerhaft erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz, der zur Inanspruchnahme des Grundbeitrages berechtigt)

104 Euro/Monat

Pflegestufe I, II oder III
(mit dauerhaft erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz, der zur Inanspruchnahme des erhöten Beitrages berechtigt)

208 Euro/Monat

Den Betreuungsbetrag erhalten Versicherte mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (psychisch kranke; behinderte oder demenziell erkranke Menschen). Es wird je nach Betreuungsbedarf ein Grundbetrag oder ein erhöhter Beitrag gewährt.
Ab dem 1. Januar 2015 werden zusätzliche Betreuungsleistungen um die Möglichkeit ergänzt, niedrigschwellige Entlastungsleistungen in Anspruch zu nehmen.
Wer seinen Anspruch auf ambulante Pflegeleistungen nicht voll ausschöpft, kann zudem ab 01. Januar 2015 den nicht für den Bezug von ambulanten Sachleistungen genutzten Beitrag - max. aber 40% des hierfür vorgesehenen Leistungsbetrages - für niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote verwenden.

Stand Februar 2015 | RA Friedrich-Wilhelm Mehrhoff, Geschäftsführer der Deutschen Parkinson-Vereinigung