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Zuzahlungspflichten und Belastungsgrenzen für behinderte Menschen in der Gesetzlichen Krankenversicherung

Stand Februar 2015 | RA Friedrich-Wilhelm Mehrhoff, Geschäftsführer der Deutschen Parkinson-Vereinigung

Eine Spritze und Tabletten liegen auf einem Stapel Geld



Die Leistungen, die die gesetzliche Krankenversicherung gegenüber ihren Versicherungsnehmern zu erbringen haben, sind oft sehr unterschiedlich. Hinzu kommt, dass bei Sachleistungen aufgrund gesetzlicher Vorschriften auch deren Vielfalt zu beachten ist. Dabei ist für Behinderte und chronisch Kranke (Parkinson Patienten insbesondere) der § 2a SGB V zu beachten. Danach sind in der gesetzlichen Krankenversicherung den Belangen behinderter und chronisch kranker Menschen besonders Rechnung zu tragen. Allerdings ist diese Personengruppe auch nicht grundsätzlich von den Zuzahlungsverpflichtungen der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen.

Versicherte ganz allgemein erhalten die Leistungen in der Regel als Sach- oder Dienstleistungen. Die festgelegten Zuzahlungen sind dabei an den jeweiligen Leistungserbringer zu entrichten. Allerdings können diese auf Antrag auch als Teil eines trägerübergreifenden Budgets erbracht werden.

Nach §17 Abs.2 SGB IX können Leistungen zur Teilhabe auch durch ein persönliches Budget ausgeführt werden, um den Leistungsberechtigten in eigener Verantwortung ein möglichst selbstbestimmtes Leben zu ermöglichen. Bei der Ausführung des persönlichen Budgets sind nach Maßgabe des individuell festgestellten Bedarfs die Rehabilitationsträger, die Pflegekassen und die Integrationsämter zu beteiligen. Persönliche Budgets werden in der Regel als Geldleistung ausgeführt, bei laufenden Leistungen monatlich. Alternativ können Versicherte anstelle von Sach- und Dienstleistungen auch die Kostenerstattung wählen. Dies gilt insbesondere für behinderte und chronisch kranke Menschen. Jedoch besteht der Anspruch auf Erstattung höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Dies bedeutet den Abzug von Zuzahlungen.

Eine Übersicht der Zuzahlungen finden Sie hier:

Kassenleistungen

Zuzahlungen

Ausnahmen

Arznei- und Verbandsmittel


10% des Preises, jedoch mind. 5 € und max. 10 € pro Arzneimittel. In jedem Fall sind nicht mehr als die Kosten des Mittels zu zahlen.

18. Lebensjahr noch nicht vollendet

Fahrtkosten (bei ambul. Fahrten werden nur noch in besonderen Ausnahmefällen übernommen, vorherige Genehmigung der Krankenkasse erforderlich.)

10% des Fahrpreises, mind. 5€ und höchstens 10€. Mehr als die Kosten des Fahrpreises sind nicht zu zahlen.




Keine





Häusliche Krankenpflege

10% der Kosten des Mittels, zzgl. 10€ je Verordnung.

 

Haushaltshilfe

10% der kalendertäglichen Kosten, jedoch höchstens 10€ u. mind. 5€

 

Heilmittel

10% der Kosten des Mittels, zzgl. 10€ je Verordnung.

 

Hilfsmittel


10% der Kosten für jedes Hilfsmittel (z.B. Hörgerät, Rollstuhl), jedoch mind. 5€ u. max. 10€

 

Krankenhausbehandlung

10€/Tag

Begrenzt auf 28 Tage/Kalenderjahr.

Sozio-Therapie

10% der kalendertäglichen Kosten, jedoch höchstens 10€ u. mind. 5€.

 

Stationäre Vorsorge und Rehabilitation

10€/Tag

Bei Anschlussheil-behandlungen:
Begrenzung auf 28 Tage/ Kalenderjahr.

Insbesondere behinderte und chronisch kranke Parkinson Patienten sind durch die Zuzahlungsbestimmungen besonders betroffen. Deshalb wurde in §62 SGB V eine Härtefallregelung aufgenommen. Diese besagt, dass Versicherte während jedes Kalenderjahres Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten haben. Wird die Belastungsgrenze bereits innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, hat die Krankenkasse eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind.

Die Ausführung dieser Bestimmungen soll nach Ansicht der Spitzenverbände der Krankenkassen sich bei einer Befreiung im laufenden Kalenderjahres für den Rest des Kalenderjahres eine erneute Prüfung der Belastungsgrenze auf die Fälle beschränken, in denen eine Änderung der Verhältnisse stattfindet. (z.B. Beschäftigungsaufnahme nach Sozialhilfebezug, Heirat oder Tod).

§62 Abs.1 SGB V bestimmt, dass die Belastungsgrenze 2% der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt beträgt.
Für chronisch Kranke, die wegen derselben schweren Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie 1% der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.

Immer wieder wird gefragt, ob Parkinson als chronische Erkrankung anerkannt ist. Die Definition einer schweren chronischen Erkrankung ist durch den Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach §92 SGB V geregelt. Nach §1 Abs.2 dieser Richtlinie ist bestimmt, dass die Feststellung, wonach Versicherte an einer schwerwiegenden chronischen Krankheit leiden, durch die Krankenkasse getroffen wird.

§2 der Richtlinie beschäftigt sich mit dem Begriff der schwerwiegenden chronischen Krankheit. Hier heißt es, dass eine Krankheit im Sinne des §62 SGB V ein regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand ist, der

Behandlungsbedürftigkeit zur Folge hat. Danach ist eine Krankheit dann als schwerwiegend chronisch anzusehen, wenn sie wenigstens 1 Jahr lang, aber mind. 1x/Quartal ärztlich behandelt wurde (Dauerbehandlung). Darüber hinaus muss eines der folgenden Merkmale vorliegen:

  • Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe II oder III nach SGB XI vor;
  • es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mind. 60 vor, wobei der GdB bzw. die MdE zumindest auch durch die obige Krankheit (Dauerbehandlung) begründet sein muss;
  • es ist eine kontinuierliche Behandlung erforderlich (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln);
  • ohne dies ist nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Dauerbehandlung notwendig machende Krankheit verursachten Gesundheitsstörungen zu erwarten.

Sowohl die Dauerbehandlung wie auch das Vorliegen des kontinuierlichen Behandlungserfordernisses ist durch ärztliche Bescheinigung nachzuweisen. Entsprechende Formulare werden den Ärzten von den Krankenkassen zur Verfügung gestellt.

Darüber hinaus ist in den Richtlinien zur Definition schwerwiegender chronischer Krankheiten des Gemeinsamen Bundesausschusses festgelegt, dass zum Beleg für den Grad der Behinderung, die Minderung der Erwerbsfähigkeit oder die Pflegestufe der Versicherten die entsprechenden bestandskräftigen amtlichen Bescheinigungen in Kopie vorzulegen sind. Die Krankheit, wegen der sich die Versicherten in Dauerbehandlung befinden, muss in dem Bescheid zum GdB oder zur MdE als Begründung aufgeführt werden. Eine evtl. Dauer der chronischen Behandlung ist der Krankenkasse jeweils spätestens nach Ablauf eines Kalenderjahres nachzuweisen.

Um die Belastungsgrenze zu bestimmen, muss der Versicherte, sein berücksichtigungsfähiger Ehegatte und sonstige Angehörige und Kinder die im laufenden Kalenderjahr entstehenden Einkünfte dokumentieren.

Eine Verringerung auf die 1%ige Belastungsgrenze wird mit Beginn des Kalenderjahres wirksam, in dem der Versicherte die einjährige Dauerbehandlung erreicht.

Die Belastungsgrenze für chronisch Kranke erhöht sich allerdings auf 2% der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, wenn Gesundheitsuntersuchungen bzw. Früherkennungsmaßnahmen in Anspruch genommen worden sind.

Wie ermittelt sich nun die individuelle Belastungsgrenze?
Bei der Ermittlung der Belastungsgrenze werden die Zuzahlungen und die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt der mit dem Versicherten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners jeweils zusammengerechnet.

Was heißt gemeinsamer Haushalt?

Gemeinsamer Haushalt setzt voraus, dass mehrere Familienangehörige nach §62 SGB V ihren Wohnsitz zusammen an der gleichen Stelle (Haus, Wohnung) gegründet haben und in einer wirtschaftlichen Gemeinschaft leben. Einen Wohnsitz hat jemand dort, wo er eine Wohnung u.U. innehat, die darauf schließen lassen, dass er die Wohnung beibehalten und benutzen wird. Ein vorübergehendes Wohnen außerhalb des gemeinsamen Aufenthaltes führt dabei nicht zu dessen endgültiger Auflösung. Ferner werden minderjährige Kinder berücksichtigt sowie Kinder, für die ein Anspruch aus der Familienversicherung gegeben ist.

Vor der Ermittlung der Belastungsgrenze wird von den jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen ein Betrag in Höhe von 15% der jährlichen Bezugsgröße, für jeden weiteren im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen ein Betrag in Höhe von 10% der jährlichen Bezugsgröße abgezogen. 15% der jährlichen

Bezugsgröße belaufen sich im Jahre 2014 auf 4.221 Euro und 10% auf 2.814 Euro. Für Kinder ist eine Verminderung von jährlich 7.008 Euro vorzunehmen.

Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören Grundrenten, die Beschäftigung nach dem BVG sowie entsprechende Gesetze und Renten oder Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz für Schäden an Körper und Gesundheit gewährt werden, nicht. Für Renten und Beihilfen gilt dies bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem BVG.

Stand Februar 2015 | RA Friedrich-Wilhelm Mehrhoff, Geschäftsführer der Deutschen Parkinson-Vereinigung