Zuzahlungs- und Befreiungsregelungen 2008
Welche Zuzahlungen sind zu leisten?
Zu den gesetzlichen Zuzahlungen gehören:
„Praxisgebühr“für jede erste Inanspruchnahme eines Arztes, Zahnarztes oder Psychotherapeuten |
10 Euro/Quartal |
Arznei-, Verbandsmittel, Fahrtkosten, Hilfsmittel, Haushaltshilfe, Soziotherapie |
10% des Abgabepreises/der Kosten |
Heilmittel |
10% der Kosten zzgl. 10 Euro/Verordnung |
Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind |
10% je Packung – maximal 10 Euro/ Monat |
Häusliche Krankenpflege |
10% der Kosten für längstens 28 Tage im Kalenderjahr zzgl. 10 Euro je Verordnung |
Krankenhausbehandlung, Anschlussrehabilitation |
10 Euro je Kalendertag für längstens 28 Tage im Kalenderjahr |
Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen (Kuren) |
10 Euro je Kalendertag ohne zeitliche Begrenzung |
Rehabilitation mit verminderter Zuzahlungsdauer bei bestimmten Erkrankungen |
10 Euro je Kalendertag für längstens 28 Tage im Kalenderjahr |
Wer muss diese Zuzahlungen leisten?
Zuzahlungen sind von allen Versicherten ab Vollendung des 18. Lebensjahres zu leisten. Abweichend hiervon sind bei Fahrkosten Zuzahlungen auch von Versicherten unter 18 Jahren zu leisten.
Wann ist eine Befreiung von diesen Zuzahlungen möglich?
Erreichen die innerhalb eines Kalenderjahres geleisteten Zuzahlungen 2% der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt (= Belastungsgrenze), ist auf Antrag eine Befreiung von weiteren Zuzahlungen für die restliche Dauer des Kalenderjahres möglich.
Für Versicherte, die sich wegen einer „schwerwiegenden chronischen Krankheit“ in Dauerbehandlung befinden, ermäßigt sich die Belastungsgrenze auf 1% der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.
Übersteigen die geleisteten Zuzahlungen die Belastungsgrenze, wird der zu viel gezahlte Betrag erstattet.
Den Antrag auf „Befreiung von Zuzahlungen“ erhalten Sie bei Ihrer Krankenkasse.
Wann liegt eine „schwerwiegend chronische Krankheit“ vor?
Eine Krankheit ist „schwerwiegend chronisch“ wenn diese seit mindestens einem Jahr, einmal pro Quartal ärztlich behandelt wird (Dauerbehandlung) und eines der folgenden Merkmale vorhanden ist:
- Es liegt Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem SGB XI vor.
- Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) von mind. 60% oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mind. 60% vor, wobei der GdB bzw. die MdE zumindest auch durch diese Krankheit begründet sein muss.
- Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung
- eine lebensbedrohliche Verschlimmerung
- eine Verminderung der Lebenserwartung, oder
- eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit verursachten Gesundheitsstörung zu erwarten ist.
Die Dauerbehandlung wegen einer „schwerwiegenden chronischen Krankheit“ ist einmal jährlich durch die entsprechende ärztliche Bescheinigung nachzuweisen. Diese erhalten Sie auf Anforderung von Ihrer Krankenkasse.
Wie wird die Belastungsgrenze ermittelt?
Bei der Ermittlung der Belastungsgrenze sind die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt (z.B. Rente, Gehalt, Arbeitslosengeld) aller im gemeinsamen Haushalt lebenden Personen (Ehegatte, Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes, Kinder bis einschl. des Kalenderjahres, in dem diese das 18. Lebensjahr vollenden sowie familienversicherte Kinder unabhängig vom Alter) zu berücksichtigen.
Von den Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt werden für den Ehegatten/Lebenspartner 4.473 Euro und für jedes zu berücksichtigende Kind 3.648 Euro abgezogen. Bei Alleinerziehenden werden von den Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für das erste zu berücksichtigende Kind = 4.473 Euro abgezogen.
Beispiel zur Berechnung der Belastungsgrenze:
Versicherter, verheiratet, zwei Kinder, Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt der Familie in 2008 = 34.500 Euro
Jährliche Bruttoeinnahmen | |
Mitglied (Gehalt) |
29.700,00 Euro |
Ehefrau (Rente) |
4.800,00 Euro |
1. Kind |
0,00 Euro |
2. Kind |
0,00 Euro |
Gesamt-Bruttoeinnahmen |
34.500,00 Euro |
Abschlag für: | |
Ehefrau |
4.473,00 Euro |
1. Kind |
3.648,00 Euro |
2. Kind |
3.648,00 Euro |
zu berücksichtigende Einnahmen |
22.731,00 Euro |
Belastungsgrenze (2% der Einnahmen) |
454,82 Euro |
Für Personen, die bestimmte Sozialleistungen erhalten (z.B. Hilfe zum Lebensunterhalt vom Sozialamt, Leistungen der Grundsicherung wegen Alters- oder Erwerbsminderung, ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt vom Versorgungsamt, Arbeitslosengeld II), gelten besondere Regelungen. Ihre Krankenkasse informiert Sie gerne über Einzelheiten.
Welche Nachweise sind für eine Befreiung von den Zuzahlungen erforderlich ?
Um die individuelle Belastungsgrenze für Sie und Ihre Familie ermitteln zu können, benötigt die Krankenkasse sämtliche Belege über die in Ihrem Haushalt erzielten Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt im betreffenden Kalenderjahr (z.B. Rentenbescheide, Bescheide über Zusatz- und Betriebsrenten, Lohn-/Gehaltsabrechnungen).
Des Weiteren werden benötigt Quittungen über die von Ihnen und Ihren im Haushalt lebenden Familienangehörigen für das betreffende Kalenderjahr geleisteten Zahlungen. Damit diese Quittungen eindeutig zugeordnet werden können, müssen sie auch den Namen, Vornamen sowie das Geburtsdatum des zuzahlenden beinhalten. Quittungen über die geleisteten Zuzahlungen stellt der jeweilige Leistungserbringer kostenfrei aus.
Medizinisch nicht notwendige (Mehr)-Kosten (z.B. bei Fahrtkosten), Eigenbeteiligen aufgrund von Überschreitungen der Festbeträge (z.B. bei Arzneimitteln), medizinisch nicht notwendige Leistungen (z.B. bei Fahrkosten, Arzneimittel), Kosten für gesetzlich ausgeschlossene Leistungen (z.B. Sehhilfen) sowie sonstige Eigenbeteiligungen (z. B. bei Hilfsmitteln oder Zahnersatz) können nicht berücksichtigt werden.
