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ANÄSTHESIE bei Parkinson

Dr. med. Ilona Csoti
August 2017

Kleine oder größere operative Eingriffe können für jeden von uns notwendig werden. Gesunde habe damit in der Regel wenig Probleme; anders bei Parkinson-Erkrankten. Durch die umfangreiche symptomatische Parkinson-Medikation und auch durch die Krankheit selbst können um und bei der Narkose Probleme auftreten. Um diesen vorzubeugen bzw. sie zu verhindern, ist das Wissen um die Narkose selbst und den richtigen Umgang mit den Parkinson-Medikamenten in der Zeit vor und nach der Narkose entscheidend für einen erfolgreichen Verlauf der Operation.

Wissenswertes zur Narkose allgemein

Die Narkose oder auch Allgemeinanästhesie hat die Aufgabe, einen operativen oder diagnostischen Eingriff für den Betroffenen schmerzfrei zu ermöglichen. Dabei kommt das Wort „Anästhesie“ kommt aus dem Griechischen und bedeutet „ohne Wahrnehmung“. In der Medizin versteht man unter Anästhesie einen Zustand der Schmerz- und Empfindungslosigkeit, umgangssprachlich spricht man von Betäubung.

Formen der Anästhesie

Es gibt verschiedene Formen der Anästhesie, die Einteilung erfolgt nach der Art und dem Ort des operativen Eingriffs sowie nach dem Zugangsweg.

Anästhesieformen

  1. Lokalanästhesie (LA)
  2. Allgemeinanästhesie (AA)
  3. Kombinationsanästhesie (LA + AA)

Lokalanästhesie (LA) – örtliche Betäubung

Unter Lokalanästhesie versteht man eine örtliche Betäubung, auch Teilnarkose genannt. Dabei wird die Schmerzwahrnehmung in einem begrenzten Gebiet der Haut oder eines Arm- oder Bein-Nerven durch Ausschaltung der Schmerzempfindung und – weiterleitung unterbrochen. Dies geschieht durch bestimmte Medikamente, sogenannte Lokalanästhetika, die direkt an den Nerv oder unter die Haut gespritzt werden. Bei einer Lokalanästhesie ist der Patient bei Bewusstsein, aber schmerzfrei. Im Gegensatz zur Vollnarkose ist die LA weniger belastend für den Patienten und risikoärmer, jedoch nicht für jeden Eingriff geeignet.

In Abhängigkeit von der Größe des zu betäubenden Körperbereiches und der Art der Injektion unterscheidet man zwischen Oberflächenanästhesie, Infiltrationsanästhesie, Leitungsanästhesie, intravenöse Regionalanästhesie und Spinal- und Periduralanästhesie. Je nach Größe des betäubten Haut- oder Nervenbereiches ist nicht nur die Schmerzwahrnehmung aufgehoben, sondern auch das Tast- und Temperaturempfinden und die Muskelkraft. Das heisst, dass vorübergegehend auch der zugehörige Muskel gelähmt ist. Alle genannten Verfahren haben Vor- und Nachteile. Welches zum Einsatz kommt, ist individuell zu entscheiden und hängt vom Wunsch des Patienten und von der Dauer, der Schwere und der Art des operativen Eingriffs ab.

Oberflächenanästhesie

Auftragen des Lokalanästhetikums (LA) auf die Haut oder Schleimhaut.

Beispiel: Verwendung von Lösungen, Sprays, Gel oder Salben, um z.B. die Haut oder Schleimhaut für eine kurze Zeit zu betäuben, z.B. Einsprühen der Mundschleimhaut vor einem Zahneingriff, Auftragen einer Salbe vor einer kleinen Schönheitsbehandlung oder zur Linderung der Schmerzen bei Hämorrhoiden, Einbringen eines Gels vor dem Legen eines Blasenkatheters usw.

Probleme bei Parkinson: keine (individuelle Unverträglichkeiten ausgenommen)

Infiltrationsanästhesie

Einspritzen des LA unter die Haut oder in das Gewebe

Beispiel: Verwendung von Lokalanästhetika (Ampullen zur Injektion) zum Ausschalten des Schmerzes beim Zahnarzt

Probleme bei Parkinson: Nach Einspritzen des Lokalanästhetikums unter die Haut verteilt sich das Mittel im Gewebe und kommt so in die Nähe der Nerven. Um das schnelle Abfluten des Medikamentes in die Blutbahn und damit eine Wirkung im ganzen Körper zu verhindern und die Wirkung vor Ort zu verlängern, werden diese Lokalanästhetika oft mit Medikamenten kombiniert, welche die Blutgefäße eng stellen, z.B. Adrenalin (Vasokonstriktoren).

Bei Parkinson bitte auf Lokalanästhetika mit Adrenalinzusatz verzichten:

Bei Patienten mit Morbus Parkinson und einer Therapie mit L-Dopa besteht eine besondere Empfindlichkeit des Herzmuskels gegenüber Adrenalin. Aus diesem Grund sollte auf Mittel mit einem Adrenalin-Zusatz verzichtet werden. Viele Patienten werden zudem mit einem COMT-Hemmer (Entacapon, Tolcapon, Opicapon) behandelt. Diese führen zu einer vorübergehenden Blockade der Catechol-O-Methyltransferase, welche verschiedene Botenstoffe im Körper abbaut, u.a. auch Dopamin. Da Adrenalin ebenfalls über dieses Enzym abgebaut wird, kann die Adrenalinkonzentration im Blut steigen. Dadurch kann es zu einem Anstieg des Blutdrucks und der Herzfrequenz kommen.

Für zahnmedizinische Eingriffe sind LA ohne Adrenalinzusatz geeignet, z.B. Mepivacain oder Carticain.

Regionalanästhesie

Bei der Regionalanästhesie wird, wie der Name schon sagt, eine vorbestimmte Region des Körpers in einen schmerzfreien Zustand versetzt. Je nach betroffener Körperregion gibt es verschiedene Zugangswege und Arten der Regionalanästhesie.

Leitungsanästhesie:
Blockade eines großen Nerven im Arm oder Bein. Das LA wird mit Hilfe einer Nadel direkt in die Nähe des Nerven gespritzt.

Plexusanästhesie:
Das Wort „Plexus“ steht für Nervengeflecht. Bei dieser Form der Anästhesie wird also nicht nur ein Nerv, sondern ein ganzes Nervengeflecht betäubt. Solche Nervengeflechte gibt es für verschiedene Körperregionen.

Spinal- und Periduralanästhesie:
Hier wird das LA in die Nähe von Nervenwurzeln in den Wirbelsäulenkanal gespritzt. Sie unterscheiden sich durch die Eindringtiefe. Bei der Spinalanästhesie dringt die Kanüle bis in das Nervenwasser im Kanal vor und vermischt sich mit diesem. Dadurch wird die komplette darunter liegende Körperhälfte betäubt. Bei der Peridualanästhesie liegt die Nadel nicht so tief, sondern im Fettgewebe, welches die Kanalhülle umgibt. Hier werden die Nervenwurzel nur auf Höhe des Einstichs der Nadel betäubt.

Intravenöse Regionalanästhesie:
Bei diesem Verfahren wird mit einer Druckmanschette die Blutzufuhr unterbunden und eine künstliche Blutleere herbeigeführt. Das Lokalanästhetikum wird dann in die Vene des blutleeren Armes oder Beines gespritzt. Auf diese Weise wirkt das Mittel nur vor Ort und nur der Arm oder das Bein sind betäubt.

Beispiele:

 
  • Blockade des Armnervengeflechtes (Plexus brachialis) bei einer Operation an der Hand
  • Spinalanästhesie im Bereich der Lendenwirbelsäule für operative Eingriffe im Bereich der Beine oder Füße
  • Blockade einer Nervenwurzel im Wirbelsäulenbereich im Rahmen einer lokalen Schmerztherapie.

Probleme bei Parkinson: Da sich Adrenalin bei diesen Verfahren nicht bewährt hat, sind die hier verwendeten Lokalanästhetika in der Regel ohne Adrenalinzusatz und deshalb bezüglich Parkinson unproblematisch. Individuelle Unverträglichkeiten sind zu beachten.

Allgemeinanästhesie (Vollnarkose)

Bei der Allgemeinanästhesie, umgangssprachlich „Vollnarkose“, versteht man einen medikamentös hervorgerufenen Zustand des Tiefschlafes. Die für die Narkose nötigen Medikamente werden entweder über eine Maske eingeatmet (Inhalationsanästhesie), über eine Vene in die Blutbahn gespritzt (intravenöse Anästhesie) oder beides wird kombiniert. Vor Einleitung der Narkose atmet der Patient mit Sauerstoff angereicherte Luft über eine Gesichtsmaske ein, damit während der Operation die Lunge gut mit Sauerstoff versorgt wird. Während der Patient einschläft, werden die Narkose-Medikamente dann über eine Infusion direkt in die Blutbahn gegeben. Häufig wird das Narkose-Mittel mit einem starken Schmerzmittel und mit muskelentspannenden Medikamenten kombiniert. Da die Muskelentspannung auch die Atemmuskulatur betrifft, wird die Beatmung über die gesamte Zeit der Narkose fortgeführt. Alle lebenswichtigen Parameter wie Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffgehalt des Blutes etc. werden über Monitore überwacht.
Bei zeitlich kurzen Eingriffen (z.B. Magenspiegelung) wird die Luft über eine Kehlkopfmaske (Larynxmaske) verabreicht, bei größeren Operationen wird ein Beatmungsschlauch (Tubus) durch den Kehlkopf in die Luftröhre gelegt, der Patient wird intubiert – deshalb Intubationsnarkose.
Ist die Operation beendet, wird die Zufuhr der Narkosemittel über die Infusion und die Beatmung beendet, die Narkose wird „ausgeleitet“. In der Regel erwacht der Patient nach wenigen Minuten in einem Aufwachraum, die Narkose ist beendet.
   
Eine Vollnarkose stellt für jeden Menschen grundsätzlich eine Belastung dar. Für Parkinson-Patienten gilt das erst recht. Insbesondere ist auf die richtige Auswahl des Narkosemittels zu achten. Es darf nicht zu einer Verschlechterung der Parkinson-Symptome führen, aber auch die Wirkung der Parkinson-Medikamente nicht blockieren. Deshalb müssen die für die Narkose notwendigen Medikamente genau mit der Parkinson-Medikation abgestimmt werden.

Probleme bei Parkinson: Es gibt einige Medikamente und Narkosemittel, die bei Parkinson-Patienten nicht eingesetzt werden dürfen. Sie wirken entweder als direkter Dopamingegenspieler im Gehirn oder sorgen in Kombination mit Parkinson-Medikamenten für eine erhöhte Gefahr von Nebenwirkungen.

Dopamin-Gegenspieler (Dopamin-Antagonisten)
Sie blockieren die Dopamin-Rezeptoren im Gehirn oder entleeren die Dopaminspeicher und können dadurch zu einer Zunahme der Parkinson-Symptome führen:

  • Metoclopramid – Einsatz gegen Übelkeit und Erbrechen (Ersatz Domperidon)
  • Droperidol (Dehydrobenzperidol, DHB)
  • Neuroleptika – Einsatz im Rahmen einer Neuroleptanalgesie (Ausnahmen Clozapin, Quetiapin)
  • Reserpin (Briserin®)
  • Promethazin (Atosil®)
  • 5-Hydroxytryptamin (5HT3-)-Antagonisten (Granisetron, Ondansetron, Palonosetron, Tropisetron)

Inhalations-Narkosemittel
Erhöhen die Empfindlichkeit des Herzmuskels gegen Katecholamine, somit auch gegen Dopamin bzw. L-Dopa.

  • Halothan, Fluothan
  • Zyklopropan

Perioperatives Management

Wichtige Informationen zur Zeit vor, während nach einer Narkose

Präoperative Phase
Vor jeder Operation findet eine Aufklärungsgespräch mit dem Narkosearzt (Anästhesist) statt, in dem Patienten ihre Fragen vorbringen können. Sehr hilfreich für den Anästhesisten wäre eine schriftliche Übersicht über alle wesentlichen Vorerkrankungen und die aktuelle Medikation. Eine solche Übersicht bei Patienten mit Morbus Parkinson wäre ohnehin zu empfehlen, auch für jeden anderen Erstkontakt mit einem Arzt. Der Narkosearzt klärt sie über Risiken der Operation und mögliche Komplikationen auf. Mit dem Wissen um die Vorerkrankungen ist es dem Anästhesisten möglich, die jeden Patienten die individuell verträglichste und beste Narkose auszuwählen.

Umgang mit den Parkinson-Medikamenten vor der Operation
Wenn die Operation nicht notfallmäßig erfolgt, sondern geplant werden kann, sollten MAO-B-Hemmer (Rasagilin, Selegilin) 14 Tage vor der Operation abgesetzt werden. Intra- und postoperativ gehört die Gabe von Opioiden zur Schmerzlinderung zum Narkosestandard. Eine Interaktion zwischen einem solchen Opioid (z.B. Tramadol) und Rasagilin/ Selegilin kann zu einem serotonergen Syndrom (Agitation, Muskelsteifheit, Hyperthermie) führen.
Sobald postoperativ auf eine Therapie mit Opioiden verzichtet werden kann, ist die erneute Gabe von Rasagilin/Selegilin wieder möglich.
Handelt es sich um eine Notoperation unter einer Therapie mit Rasagilin/Selegilin, sollte unbedingt auf eine Analgesie mit Pethidin oder Tramadol verzichtet werden.

Operation
Wenn eine Operation länger dauert und dadurch mehr als eine Einnahmezeit für L-Dopa wegfallen, ist eine Überbrückung dieser Zeit durch die Gabe von Dopamin-Ersatzpräparaten erforderlich, um eine Verschlechterung der Beweglichkeit, der Schluckfähigkeit und der Atmung oder sogar die Entwicklung eine akinetisch Krise zu vermeiden.

Folgende Medikamente kommen in Frage:

  • Amantadinsulfat intravenös (z.B. PK-Merz Infusionslösung 200 mg i.v. über 3 Stunden)
  • Rotigotin Pflaster 4 – 12 mg (je nach ausgefallener L-Dopa-Äquivalenzdosis)
  • Apomorphin subkutan über einen Pen (z.B. 3 mg s.c. aller 3 Stunden)

Zeitliche Einnahme der Parkinson-Medikamente
Die Halbwertszeit von L-Dopa ist kurz und eine Unterbrechung der L-Dopa-Therapie über 6 – 12 Stunden kann zu einer deutlichen Verschlechterung der Parkinson-Symptomatik mit Zunahme der Muskelsteifheit bis hin zur Parkinson-Krise (akinetische Krise) mit lebensbedrohlichen Symptomen wie Schluck- und Atemstörungen führen. Daher sollten die Parkinson-Medikamente bis zum Morgen der Operation und unmittelbar postoperativ kontinuierlich eingenommen werden. Die letzte Einnahme der Parkinson-Medikamente erfolgt aus diesem Grund mit wenig Wasser am Morgen vor der OP. Der Parkinson-Patient sollte möglichst zügig (als erster) operiert werden. Sobald die Schluckfähigkeit nach der OP wieder hergestellt ist, sollte die gewohnte Einnahme der Parkinson-Medikamente sofort wieder aufgenommen werden.
Da Parkinson-Medikation sehr spezifisch ist, sollten ausreichend Medikamente (für drei Tage) mit in die Klinik genommen werden, damit allein durch das nötige Bestellen in der Klinikapotheke eine Unterbrechung der Einnahme vermieden wird.

Nehmen Sie alle Parkinson-Medikamente für drei Tage mit in die Klinik!

Nach der Operation/Narkose sollte besonders streng auf die Einhaltung der Einnahmeintervalle (z.B. aller 3 Stunden) geachtet werden. Leider wird dies oft nicht ernst genommen und die Medikamente werden einfach dreimal täglich verabreicht – allein dies kann zu erheblichen Problemen bis hin zu Verwirrtheit und Psychose führen, was unbedingt vermieden werden sollte.

Sobald Sie wieder schlucken können, nehmen Sie Ihre Parkinson-Medikamente wieder nach vorbestehendem Plan ein!

Ist es der Familie möglich, hat es sich als ausgesprochen hilfreich erwiesen, den Patienten zumindest in den ersten drei postoperativen Tagen in der Klinik über den Tag zu begleiten, um insbesondere die regelmäßige Einnahme der Medikation und eine ausreichende Trinkmenge sicherzustellen. Das bekannte Gesicht hilft dem Patienten bei der Reorientierung und ist ein guter Schutz vor dem möglichen postoperativen Delir (Verwirrtheit).
Die sogenannte postoperative Erholungsphase (Rekonvaleszenz) nach einer Operation dauert bei Parkinson-Patienten meist etwas länger. Dies sollte zunächst nicht beunruhigen und zu täglichen Bewegungs- und Atemübungen in Eigenregie anregen. Wenn es jedoch trotz aller Vorsichtsmaßnahmen zu einer deutlichen Zunahme der motorischen Einschränkungen oder gar zu einem postoperativem Durchgangssyndrom mit Verwirrtheit und Desorientiertheit kommt, ist eine stationäre Neueinstellung in einer Parkinson-Fachklinik zu empfehlen.
Bei guter Vorbereitung ist es aufgrund der heute möglichen modernen Narkoseverfahren und hervorragender Überwachungsgeräte möglich, eine Narkose auch bei Parkinson-Patienten sicher und verträglich durchzuführen, wenn alle oben genannten Besonderheiten Beachtung finden.


Quellen:

  1. H. A. Adams, E. Kochs, C. Krier: Heutige Anästhesieverfahren - Versuch einer Systematik. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2001; 36: 262–267. doi:10.1055/s-2001-14470, PMID 11413694.
  2. Geldner G, Mertens E, Wappler F et al. Präoperative Evaluation erwachsener Patienten vor elektiven, nicht kardiochirurgischen elektiven Eingriffen. Kardiologe 2011; 5:13–26. DOI 10.1007/s12181-010-0315-x
  3. http://www.chirurgieratgeber.de/Anaesthesie/
  4. Wüllner U, Kassubek J, Odin P et al. Transdermal rotigotine fort the perioperative management of Parkinson’s disease. J Neural Transm (2010) 117: 855-859. doi: 10.1007/s00702-010-0425-4
  5. Korczyn A, Reichmann H, Boroojerdi B. et al. Rotigotine transdermal system for perioperative administration. J Neural Transm (2007) 114: 219. doi: 10.1007/s00702-006-0606-3

Dr. med. Ilona Csoti
Ärztliche Direktorin
Gertrudisklinik Biskirchen
Karl-Ferdinand-Broll-Str. 2-4
35638 Leun-Biskirchen