Chronikerregelung - Interview mit F.-W. Mehrhoff, Geschäftsführer der dPV
Hintergrund:
Das Solidaritätsprinzip ist die strukturelle Basis der gesetzlichen Kranken-, Unfall-, Renten-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung. Es besagt, dass der Leistungsanspruch in der Regel nach der Bedürftigkeit und nicht nach dem individuellen Risiko der Versicherten richtet. Das Solidaritätsprinzip lässt sich kurz durch den Grundsatz „Einer für Alle – Alle für Einen“ charakterisieren.
Im Unterschied zur privaten Krankenversicherung besteht Kontrahierungszwang. Die Versicherungsbeiträge werden nicht nach wirtschaftlichen Gesichtspunkten (Risiko und Leistung) festgelegt, sondern nach sozialen Aspekten als Prozentsatz des Lohnes/Gehalt. Daraus folgt eine Einkommensumverteilung zugunsten des sozial schwächer gestellten Teiles der Bevölkerung.
Leistungen werden insgesamt nur bei Notwendigkeit erbracht und richten sich grundsätzlich nach der individuellen Bedürftigkeit. Die Dauer der Zugehörigkeit bzw. die fehlende Inanspruchnahme von Leistungen über längere Zeit führen nicht zu einer Leistungsberechtigung im Sinne eines Ansparens von Leistungen.
Soweit der Gesetzgeber in der Vergangenheit beschlossen hat, die Inanspruchnahme von bestimmten Leistungen aus der Krankenversicherung an finanzielle Zuzahlungen zu knüpfen, wurde damit das Prinzip der Solidarität innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung in Frage gestellt. Denn der ehemals gültige Satz „Einer für Alle – Alle für Einen“ galt nunmehr nur noch eingeschränkt für chronisch Kranke und Behinderte. Gerade diese Bevölkerungsgruppe ist aber in besonderer Weise auf Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung angewiesen und wäre bei einer uneingeschränkten Zuzahlung in besonderem Maße finanziell betroffen worden. Da es sich sehr häufig hierbei um Teile der Bevölkerung handelt, die über ein geringeres Einkommen verfügt, wären gerade chronisch Kranke und Behinderte in besonderem Maße von der Aufweichung des Solidaritätsprinzips betroffen gewesen.
Vor diesem Hintergrund hat daher der Gesetzgeber durch die Ausformulierung einer so genannten „Chronikerregelung“ dem Grundsatz Rechnung getragen, dass gerade diese Patienten in besonderem Maße auf das Gesundheitssystem angewiesen sind. Durch die Festlegung von bestimmten Freigrenzen, die zu einer vollkommenen Entlastung bei den Zuzahlungen führen bis zu bestimmten Obergrenzen ist seitens des Gesetzgebers versucht worden, dem Solidaritätsprinzip innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung Rechnung zu tragen. Allerdings ist dies nur eingeschränkt möglich. Bereits die Gesundheitsreform 2003 hat dies mehr als deutlich gemacht. Nüchtern betrachtet ist die Ausgliederung des Zahnbereiches eine Beitragserhöhung der gesetzlichen Krankenkasse, denn Zahnleistungen wurden gestrichen und müssen extra versichert werden. Immer bessere Behandlungsmethoden werden zum Wohl der Patienten entwickelt, was aber auch die Kosten immer mehr ansteigen lässt. Die Chronikerregelung kann damit nicht die letzte Antwort darauf sein, das Solidaritätsprinzip uneingeschränkt für chronisch Kranke und behinderte Menschen gelten zu lassen.
parkinson-web.de Redaktion: Durch das GKV-Wettbewerbs-Stärkungsgesetz (seit 1.April 2007 in Kraft) wurden auch Änderungen bei der s.g. Chroniker-Regelung vorgenommen. Nicht therapiegerechtes Verhalten soll danach insofern bestraft werden, als dann 2% der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt als Leistungsgrenze gelten und nicht 1%. Was halten Sie generell von dieser Art monetären Negativanreizen? Gäbe es Ihrer Ansicht nach nicht auch sinnvollere, weil positive Anreize für ein therapiegerechtes Verhalten?
Mehrhoff: Seit Beginn der 80er Jahre wird versucht, durch verschiedene Reformvorhaben die Krankenversicherung zu reformieren. War es zu Beginn der BRD noch so, dass Rentner beitragsfrei versichert waren und z.T. Knappschaftsärzte die ihnen von den Versicherten übergebenen Krankenversicherungsscheine mit der Briefwaage wogen und danach das Entgelt festgelegt wurde, haben sich diese Zeiten sehr stark verändert. Über verschiedene Reformvorhaben wurde nicht nur die beitragsfreie Krankenversicherung der Rentner abgeschafft, sondern auch immer mehr der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen und der Ersatzkassen eingeschränkt. Höhepunkt dieser Entwicklung war sicherlich die Einführung von Zuzahlungen für Versicherte, z.B. bei den Medikamenten, dem Praxisbesuch oder bei der Inanspruchnahme von anderen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Hieraus hat sich mittlerweile ein sehr umfangreicher Leistungskatalog entwickelt, der die Versicherten zwingt, für verschiedene Formen der Inanspruchnahme von Leistungen aus der Krankenversicherung neben der Versicherungsprämie auch umfangreiche Zuzahlungen zu leisten.
Die seinerzeitige Entscheidung des Gesetzgebers, hier zusätzliche Entgelte zu fordern, beruhte zum einen auf der Prämisse, dass neben dem Beitragsaufkommen dem System auch noch sonstige Entgelte zugeführt werden müssen. Denn gerade in den zurückliegenden Jahren zeichnete sich deutlich ab, dass die Prämien nicht in der gebotenen Weise weiter angehoben werden konnten im Hinblick auf die schlechte ökonomische Lage.
An dieser Festlegung hält auch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung fest und knüpft neue Bedingungen an reduzierte Zuzahlungen, wie z.B. therapiegerechtes Verhalten.
Generell ist die Art des monetären Negativanreizes zu begrüßen. Untersuchungen haben gezeigt, dass, egal ob chronischkrank oder nur vorübergehend krank viele Versicherungsnehmer der Ansicht sind, dass mit der Bezahlung der Prämie uneingeschränkt Leistungen aus der gesetzlichen Versicherung in Anspruch genommen werden können. Ausdruck dieser besonderen Haltung ist auch ein Feldversuch der gesetzlichen Krankenversicherung gewesen, den Versicherten Rechnungen über ihren jeweiligen ambulanten Arztbesuch auszustellen. Viele Versicherungsnehmer waren an diesen Rechnungen nicht interessiert bzw. haben sich diese gar nicht aushändigen lassen.
Von daher ist die Überlegung des Gesetzgebers, die durch ein System abgestufte Zuzahlungen einen Anreiz zu schaffen, Leistungen der Krankenversicherung nur in einem notwendigen Maße in Anspruch zu nehmen, vom Ansatz her zu begrüßen. Dies darf aber auf der anderen Seite nicht dazu führen, dass durch eine Ausweitung des Kataloges insbesondere chronischkranke Menschen finanziell benachteiligt werden bzw. medizinische Leistungen nicht mehr in Anspruch nehmen können, weil ihnen die Finanzmittel fehlen. Es bedarf daher einer sehr austarierten und abgewogenen Abstufung, für welche Leistungen zusätzliche Entgelte gefordert werden und wie hier insbesondere der Personengruppe der chronisch Kranken entgegengekommen werden kann, die in einem besonderen Maße auf dieses System der sozialen Krankenversicherung angewiesen sind. Denn kein Mensch hat sich ausgesucht, mit einer chronischen Erkrankung belastet zu sein. Die sich in den letzten Jahren abzeichnende Tendenz, den Katalog der Zuzahlungen immer weiter zu vergrößern, durch den Einschluss von Hilfsmitteln, Zuzahlungen bei Zusatztherapien etc. hat sicherlich gerade bei chronisch Kranken zu einer Situation geführt, die in finanzieller Hinsicht oft als desaströs bezeichnet werden muss. Der nunmehrige Versuch des Gesetzgebers, die Chronikerregelung dahingehend zu verschärfen, dass neben den anderen Bedingungen auch ein therapiegerechtes Verhalten gefordert wird, stellt aus unserer Sicht für die Indikation Parkinson einen weiteren unsinnigen Versuch dar, durch Einschränkung von Leistungsinanspruchnahme bzw. Generierung von neuen
Finanzmitteln das System finanziell zu retten. Es bleibt abzuwarten, wie sich diese neue Regelung auswirkt und inwieweit ein therapiegerechtes Verhalten bei Parkinson ein geeignetes Kriterium ist, die Begrenzung der Zuzahlung bei Parkinson Patienten aufzuweichen.
parkinson-web.de Redaktion: Bestraft werden sollen lt. Gesetz diejenigen Versicherten, die nicht an Früherkennungsuntersuchungen, insbesondere zu bösartigen Neubildungen teilnehmen. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat bis zum 31. Juli 2007 Richtlinien festzulegen, in welchen Fällen Gesundheitsuntersuchungen ausnahmsweise nicht durchgeführt werden müssen. Sehen Sie hier die Parkinson-Erkrankung als einen solchen Ausnahmefall?
Mehrhoff: Grundsätzlich ist es zu begrüßen, dass es zukünftig obligatorisch sein soll, an bestimmten Früherkennungsuntersuchungen teilzunehmen. Ob und inwieweit Patienten, die in der Vergangenheit bestimmte Voruntersuchungen nicht haben durchführen lassen, bestraft werden sollen, muss noch abgewartet werden. Hier wäre insbesondere wichtig zu wissen, in welcher Form negative Konsequenzen für zukünftige Patienten, die nicht alle Vorsorgeuntersuchung haben durchführen lassen, „bestraft“ werden sollen.
Hinsichtlich der Parkinson Erkrankung bin ich jedoch der Ansicht, dass diese Indikation nicht geeignet ist, durch entsprechende Frühuntersuchungen in einem möglichen „Bestrafungskatalog“ mit aufgenommen zu werden. Nach heutigen medizinischen Erkenntnissen treten die ersten Symptome der Parkinson Erkrankung auf, wenn ca. 70 – 80% der dopaminergen Nervenzellen untergegangen sind. D.h., der zukünftige Patient lebt symptom- und schmerzfrei während des degenerativen Prozesses und es sind auch durch Blutuntersuchungen oder entsprechende Tests im Massenscreeningverfahren keine Anzeichen zu erkennen, dass jemand möglicherweise einen Parkinson entwickeln könnte.
Soweit in der Vergangenheit bildgebende Verfahren zur Erkennung von Parkinson-Symptomen entwickelt worden sind, sind diese Verfahren sicherlich so ausgefeilt, dass sie durchaus in der Lage sind, durch vergleichende Aufnahmen einen beginnenden vorzeitigen degenerativen Prozess in der Substantia nigra zu belegen. Diese bildgebenden Verfahren sind jedoch aus unserer Sicht zum heutigen Zeitpunkt nicht geeignet, in einem Massenverfahren Menschen einer Früherkennung hinsichtlich der Erkrankung Parkinson zu unterziehen. Hiergegen sprechen zum einen die finanziellen Aufwendungen, die nötig wären, um bestimmte Bevölkerungspopulationen einem s.g. Frühtest zu unterziehen. Hinzu kommt, dass in den meisten Fällen erst durch vergleichende Aufnahmen mit zeitlichen Zwischenräumen konkrete Aussagen hinsichtlich des degenerativen Prozesses gemacht werden.
Als Fazit kann man sagen, dass im Sinne dieses Gesetzes die Indikation Parkinson eine Ausnahmeindikation darstellt, für die es bisher keine geeignete Massenfrüherkennungsuntersuchung gibt. Von daher wären hier Ausnahmen notwendig.
parkinson-web.de Redaktion: Der G-BA hat auch zu definieren, was in den einzelnen Indikationen therapiegerechtes Verhalten ist, welches dann von den behandelnden Ärzten bescheinigt werden muss. Ohne diese Bescheinigung kann die Belastungsgrenze auf 2% steigen. Welche speziellen Probleme sehen Sie diesbezüglich bei Parkinson auf Sie zukommen? Lässt sich therapiegerechtes Verhalten bei Parkinson einfach so definieren? Wie hoch schätzen Sie die Wahrscheinlichkeit ein, dass der G-BA auch Richtlinien für Parkinson erlässt?
Mehrhoff: In der Tat sieht das zum 01. April 2007 in Kraft getretene Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung auch eine neue Definition der Belastungsgrenze für chronisch Kranke vor. In diesem Gesetz wird die Belastungsgrenze von 1% nur noch für chronisch kranke Menschen gem. § 62 gelten, die in den vorangegangenen Jahren Gesundheitsvorsorgeuntersuchungen in Anspruch genommen haben, die an einem indikationsbezogenen Managementprogramm teilnehmen oder sich nach ärztlicher Bescheinigung therapiegerecht verhalten. Auch wenn diese Regelung nur für nach dem 01. April 1972 geborene (bezüglich DMP) bzw. nach dem 01. April 1987 geborene weibliche und nach dem 01. April 1962 geborene männliche Versicherte (bezügl. Früherkennungsuntersuchungen) gilt, stellt sich aus unserer Sicht die Frage, was unter therapiegerechtem Verhalten zu verstehen ist. Soweit es sich hierbei um einen unbestimmten Rechtsbegriff handelt, geben auch die Beratungsprotokolle zur Gesetzesvorlage keinen konkreten Hinweis darauf, dass unter einem solchen Verhalten zu verstehen ist. Anfragen unsererseits beim ärztlichen Beirat der dPV verliefen ebenso ergebnislos, da auch die Ärzte der Definition eines therapiegerechten Verhaltens fragend gegenüberstehen.
Nähert man sich dem Begriff unter dem Aspekt der Ausprägung der Erkrankung wäre dies evtl. ein Weg, eine Definition zu erstellen. Bei der Parkinson’schen Erkrankung handelt es sich um eine Bewegungsstörung, die Menschen je nach Ausprägung der Erkrankung erheblich in ihrer Bewegungsfähigkeit einschränkt. Der natürliche Drang oder die Ausführung von bestimmten Bewegungen ist krankheitsbedingt nicht möglich bzw. nur eingeschränkt möglich.
Hiervon ausgehend kann man sicherlich mit Fug und Recht behaupten, dass jeder Mensch, der von einer solchen Erkrankung betroffen ist, bestrebt ist, durch eine entsprechende medikamentöse Therapie seine alte Beweglichkeit wiederzuerlangen. Er wird also alles unternehmen, um seine alte Beweglichkeit wiederzugewinnen. Dies schließt zum einen die regelmäßige Einnahme von Tabletten aber auch die Durchführung der Begleittherapien ein.
Geht man von dieser Grundprämisse aus, ist es konsequent zu behaupten, dass jeder Parkinson Patient, der entsprechend der ärztlichen Verordnung die Tabletten zu sich nimmt und sich bestimmter Begleittherapien unterzieht, sich therapiegerecht verhält.
Vor diesem Hintergrund sehe ich bezüglich der Erkrankung Morbus Parkinson keine besonderen Probleme für Parkinson Patienten, da jedes andere Verhalten der menschlichen Natur widersprechen würde. Die Frage der Definition eines therapiegerechten Verhaltens wäre somit auch einfacher zu definieren und die Wahrscheinlichkeit, dass gerade im Hinblick auf dieses Krankheitsbild der G-BA Richtlinien erlässt, halte ich für eher unwahrscheinlich.
parkinson-web.de Redaktion: Außerdem sollen alle Versicherten, die einem für ihre Erkrankung bestehenden strukturellen Behandlungsprogramm (DMP) teilnehmen, ebenfalls mit einer geringeren Belastungsgrenze von 1% belohnt werden. Für Parkinson gibt es jedoch bis Dato kein DNP. Sehen Sie sich dadurch einer Chance für eine geringere Eigenbeteiligung beraubt? Wäre für Sie ein DMP Parkinson überhaupt wünschenswert?
Mehrhoff: Bei dem s.g. Disease-Management-Programm (DMP) handelt es sich um speziell strukturierte Programme für chronische Krankheiten. Diese zielen darauf, die Versorgung chronisch Erkrankter zu verbessern. Man bezeichnet DMPs daher auch als Chronikerprogramme. Im Falle chronischer Erkrankungen ist ein gut abgestimmtes und kontinuierliches Vorgehen bei der gesundheitlichen Versorgung sehr wichtig, um etwa das Risiko für Komplikationen oder Folgeschäden zu reduzieren oder vermeiden zu können. DMP-Programme können derzeit u.a. für Diabetes Typ I + Typ II, Brustkrebs, koronare Herzerkrankungen und Asthma/COPD angeboten werden. Innerhalb dieser Programme ist ein strukturiertes Vorgehen festgelegt, das die Einbeziehung von Qualitätskriterien und ein eng abgestimmtes Zusammenarbeiten aller am Behandlungsprozess beteiligten Personen (Ärzte, Krankenhäuser, Patienten) vorsieht. Beispielsweise werden verbindliche Dokumentationsparameter genutzt und die Therapie an bestimmten wissenschaftlichen Empfehlungen ausgerichtet. Letztlich zielt dieses gemeinsame und Institutionen übergreifende Vorgehen zu einer besseren Versorgung und damit zu einer erhöhten Lebensqualität für chronisch kranke Patienten.
Bisher gibt es für Parkinson kein Disease-Management-Programm. Aus Sicht der dPV scheint es jedoch zunehmend wünschenswert, dass solche Programme auch für Parkinson-Patienten entwickelt werden. Betrachtet man die heutige Versorgungssituation von Parkinson Patienten, scheint es mehr denn je opportun, die Behandlungsschritte in den einzelnen Krankheitsstadien zu definieren, einheitlich zu dokumentieren und nach einheitlichen Schritten vorzugehen. Selbstverständlich muss dabei immer die Möglichkeit bestehen bleiben, dass, z.B. bei individueller Unverträglichkeit der Medikamente ein gewisser Spielraum für die Behandlung bleibt. Insgesamt gesehen jedoch ist aus Sicht der dPV die Schaffung eines DMP-Programmes für Parkinson Patienten wünschenswert, da so insbesondere einheitliche Standards geschaffen werden können, die dazu beitragen können, dass Behandlungsniveau insbesondere in Bezug auf die medikamentöse Versorgung und die Verordnung von Begleittherapien zu gewährleisten.
Das Redaktionsteam von parkinson-web.de bedankt sich herzlich für das Interview bei Herrn Mehrhoff. Diese Interviewreihe wird mit dem Thema Krankenkassenwahltarife fortgesetzt.
