Verordnung besonderer Arzneimittel (Zweitmeinung) – Interview mit F.-W. Mehrhoff, Geschäftsführer der dPV
Hintergrund:
Im Zuge der Verabschiedung des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung ist auch der § 73d SGB V neu eingefügt worden. Zur Sicherung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit bei der Verordnung von „besonderen Arzneimitteln“ soll der behandelnde Arzt eine Zweitmeinung von speziell hierfür ernannten Ärzten einholen. Diese Regelung bezieht sich insbesondere, jedoch nicht ausschließlich, auf gentechnisch entwickelte und technologisch hergestellte Arzneimittel. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt das Nähere zu Wirkstoffen, Anwendungsbereichen, Patientengruppen, zur qualitätsgesicherten Anwendungen und zu den Anforderungen an die Qualifikation der Ärzte an die besondere Arzneimitteltherapie. Voraussetzung für die Bestimmung zum Arzt für besondere Arzneimitteltherapie ist die Bereitschaft des Arztes, seine Beziehung zur pharmazeutischen Industrie einschließlich Art und Höhe der Vergütungen offen zu legen. Dies könnte auch Auswirkungen haben auf die Parkinson-Therapie.
parkinson-web.de Redaktion: Derzeit werden im Gemeinsamen Bundesausschuss die Richtlinien für ein neues Regulierungsinstrument erarbeitet, dass ab 01. Januar 2009 das Arzt-Patienten-Verhältnis erheblich verändern könnte: Dabei handelt es sich um die im Reformgesetz so genannte Regelung zur „Verordnung besonderer Arzneimittel“, die umgangssprachlich inzwischen als „Zweitmeinung“ bezeichnet wird. Die Verordnung von Arzneimitteln, insbesondere Spezialpräparaten mit hohen Jahrestherapiekosten oder mit erheblichem Risikopotenzial muss in Zukunft mit einem „Arzt für besondere Arzneimitteltherapie“ abgestimmt werden. Diese Regelung könnte durchaus auch für die Parkinson-Therapie relevant werden. Wo sehen Sie hier Chancen und Risiken?
Mehrhoff: Diese im Sinne einer Verbesserung der Patientensicherheit grundsätzlich sinnvolle Vorschrift ist nach Auffassung der dPV unbefriedigend formuliert und lässt wichtige Fragen offen. Prinzipiell stellt sich die Frage, wie eine sachgerechte Beurteilung über den Zustand eines Patienten erfolgen soll, den der besonders qualifizierte Arzt nicht kennt. Eine Medikation ist nicht innerhalb einer Behandlungssituation isoliert zu betrachten. Dazu sind intensive Kenntnisse über den Patienten, seine gesamte gesundheitliche Situation, sein soziales Umfeld, sein Intellekt, seine Herkunft usw. notwendig, um in diesem Kontext eine Therapieempfehlung treffen zu können. Ein nur auf Arzneimittel spezialisierter Arzt kann diesen Hintergrund in keiner Weise berücksichtigen. Die Entscheidung über ein möglicherweise lebensnotwendiges Arzneimittel für den Patienten wird somit auf eine sehr unsichere Basis gestellt.
Darüber hinaus sind im Gesetzentwurf keine präzisen Kriterien festgelegt, die darüber Aufschluss geben, wann ein Arzneimittel als besonders einzustufen ist. Es bleibt daher abzuwarten, inwieweit hier durch den Gemeinsamen Bundesausschuss Kriterien definiert werden, die u.U. auch Relevanz in der Anti-Parkinson-Therapie haben werden.
Weiterhin ist nicht genau definiert, wie lange der behandelnde Arzt bzw. Patient, der auf eine solche Verordnung angewiesen ist, auf eine Antwort des besonders qualifizierten Arztes warten muss. Auch hier besteht die Gefahr, dass der Patient bedingt durch Verschleppung und ein Mehr an Bürokratie zum Ärztehopping gezwungen wird. Da für den Notfall zudem eine Sonderregelung fehlt, bestehen hier zusätzliche Risiken. Zusammenfassend kann daher gesagt werden, dass § 73d SGB V zu einem Mehr an Bürokratie und zu einer verstärkten unsicheren Versorgungslage beim Patienten führen wird.
parkinson-web.de Redaktion: Im internationalen Vergleich gibt es für das in Deutschland beabsichtigte Verfahren kaum brauchbare Vorbilder. Lediglich in Österreich ist seit 2005 ein Genehmigungsverfahren für bestimmte Arzneimittel erforderlich, dass direkt bei den Kassen angesiedelt ist. Dort zeigt sich, dass das Einspruchs- und Klagerecht für Patienten sehr wichtig ist, weil damit die meisten zunächst abgelehnten Therapien im Nachhinein doch genehmigt werden. Wie können Sie sich eine Übertragung auf deutsche Verhältnisse vorstellen?
Mehrhoff: Wie bereits dargestellt, fehlen bisher genaue Angaben darüber, wie lange der behandelnde Arzt bzw. der Patient, der eine besondere Verordnung anstrebt, auf eine Antwort des besonders qualifizierten Arztes warten muss. Im Hinblick auf die relevanten Therapien, bei denen es meist um schnelle Entscheidungen gehen wird, ist es unumgänglich, in dem Gesetzeswortlaut ein genaues Verfahren mit aufzunehmen, das es dem Patienten ermöglicht, bei der Gefahr der Verschleppung zu reagieren und möglichst kurzfristig eine Verordnung durchzusetzen. Nur wenn dies in gesetzlicher Weise geregelt ist und ein Verweis auf den allgemeinen Rechtsweg unterbleibt sehe ich hier eine Möglichkeit, dieses Verfahren in Deutschland zu etablieren.
Dabei sollte eine allgemeine Einspruchskammer gebildet werden, die sich aber nicht aus Mitgliedern und Beschäftigten des Medizinischen Dienstes zusammensetzen darf. Im Hinblick auf eine mögliche Parteilichkeit sollte es sich hierbei um ein Gremium handeln, das mit ausgewiesenen Fachleuten besetzt ist und das unabhängig von den Kassen entscheiden kann. Dies würde gewährleisten, dass wirklich nach Sachlage entschieden wird unter Berücksichtigung der gesundheitlichen Interessen der Patienten.
parkinson-web.de Redaktion: Bis zur Therapieentscheidung des „Zweitmeinungsarztes“ vergeht Zeit. Welcher Zeitraum wäre für Sie max. tolerabel, ohne die Versorgungsqualität zu gefährden? (zur Info: in Österreich dauert es in der Regel 30 Minuten über die E-Card!)
Mehrhoff: In Anlehnung an die österreichischen Verhältnisse sollte es auch hier möglich sein, innerhalb kürzester Zeit (1 Stunde) eine entsprechende Entscheidung herbeizuführen. Für viele Patienten bedeutet dies weniger psychischen Stress und die Gewissheit, dass in einer akzeptablen Zeit eine Entscheidung herbeigeführt wird, die verhindert, dass Sie zum Ärztehopping gezwungen werden.
parkinson-web.de Redaktion: Laut Gesetz sollen auf Länderebene die „Zweitmeinungsärzte“ bestimmt werden. Hier ist noch nicht klar, ob letzten Endes in den einzelnen Regionen die Auswahl dieser Ärzte von den Kassenärztlichen Vereinigungen oder von den Krankenkassen vorgenommen wird. Ebenso unklar ist, ob die Zweitmeinungsärzte mehrheitlich in Kliniken oder im niedergelassenen Bereich tätig sind. Befürchten Sie hier einen regionalen Flickenteppich?
Mehrhoff: Wie in vielen anderen Rechtsbereichen besteht hier durchaus die Gefahr, dass nach völlig unterschiedlichen Kriterien und völlig unterschiedlichen Prozederen die Auswahl der Ärzte vorgenommen wird. Von daher ist es aus unserer Sicht schon wichtig, nach einem bundesweit einheitlichen Verfahren die Ärzte auszusuchen, die zukünftig als „Zweitmeinungsarzt“ Stellung beziehen sollen. Dabei ist aus unserer Sicht besonders wichtig, dass die Krankenkassen an den Verfahren nicht beteiligt werden. Aus unserer Sicht ergeben sich hierdurch bestimmte Interessenskollisionen, die durch einen Ausschluss der Krankenkassen bzw. des dazugehörigen Medizinischen Dienstes von vornherein ausgeschlossen werden können.
parkinson-web.de Redaktion: Welche Folgen sehen Sie für das Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Erstverordner?
Mehrhoff: Soweit die vorgesehene Veränderung durch die rein monetäre Ausrichtung des Gesetzes geprägt ist, werden chronisch kranke Menschen gesundheitlich und finanziell erneut in besonderer Weise getroffen. Nach Auffassung der dPV lösen die punktuellen Eingriffe, hier insbesondere die so genannte „Zweitmeinung“ nicht die Finanzierungszwänge und schaffen keine Verlässlichkeit und Nachhaltigkeit einer gesicherten, finanziellen Basis für medizinisch unabdingbar notwendige Therapien für Menschen mit der Parkinson Erkrankung in der gesetzlichen Krankenversicherung. Vielmehr für die ganze Situation zu einer weiteren Verschärfung der finanziellen Situation, da nunmehr die Gefahr besteht, dass Patienten nicht mehr ohne weiteres davon ausgehen können, dass, sollten sie eine Verordnung für eine besonders kostenintensive Behandlung erhalten, diese Behandlung auch von der Krankenkasse übernommen wird. Von daher wird das Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Erstverordner weiterhin stark belastet und der Patient wird nicht mehr darauf vertrauen können, dass er tatsächlich das medizinisch Notwendige und in seinem Fall auch sinnvolle Medikament verordnet bekommt. Von daher ist diese Regelung prinzipiell abzulehnen.
Das Redaktionsteam von parkinson-web.de bedankt sich herzlich bei Herrn Mehrhoff für das Interview. Diese Interviewreihe wird mit dem Thema "Spezialisierte ambulante Palliativversorgung" fortgesetzt.
