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Streiflichter vom 17. Internationalen Movement Disorder Kongress in Sydney (Australien) 16. - 20.06.2013

Stand Juli 2013 | Dr. med. Ilona Csoti, Chefärztin und Ärztliche Direktorin der Gertrudis-Klinik Biskirchen (Text & Bild Sydney)

Kongresshalle Sydney

Neue wissenschaftliche Erkenntnisse und Ausblicke in die Zukunft

Die Movement Disorder Society (MDS) begrüßte in diesem Jahr zu ihrem 17. Internationalen Kongress für Parkinson und Bewegungsstörungen in Sydney (Australien) knapp 3000 Neurologen, Forscher und Wissenschaftler aus über 75 Ländern. Die wissenschaftlichen Symposien, Fortbildungsseminare und Posterpräsentationen waren vollgepackt mit aktuellen Forschungsergebnissen. Im Mittelpunkt standen primäre und sekundäre Parkinson-Syndrome, Dystonien, Tremorerkrankungen und viele andere Bewegungsstörungen. Kongresspräsident war Herr Professor Günther Deuschl von der Universitätsklinik Kiel. Aus der Vielzahl von Informationen sollen hier einige streiflichtartig zusammengefasst werden.

Neue Medikamente

Opicapone
Opicapone ist ein neuer COMT-Hemmer. COMT-Hemmer sorgen dafür, dass zugeführtes L-Dopa nicht so rasch abgebaut wird, seine Wirkung wird verlängert und harmonisiert. Zugelassen sind zur Zeit die COMT Hemmer Entacapon und Tolcapon, beide müssen aufgrund ihrer kürzeren Wirkdauer mehrfach am Tag verabreicht werden. Opicapone hat im Vergleich zu diesen beiden Präparaten den Vorteil, dass es aufgrund seiner langen Wirkdauer nur einmal täglich eingenommen werden muss. Die bisherige Studienlage ist positiv, ein Zulassungsantrag ist in Vorbereitung.

Intranasales Glutathion
Glutathion wird in der Alternativmedizin bereits seit einiger Zeit als Nahrungsergänzungsmittel angeboten. Bei Parkinson wird vor allem seine antioxidative (zellschützende) Wirkung durch Reduktion schädlicher Sauerstoffverbindungen geschätzt. Glutathion kommt in allen Körperzellen vor und spielt eine besondere Bedeutung vor allem in den roten Blutkörperchen. Hier sorgt es für einen verbesserten Sauerstofftransport. Ein Mangel an Glutathion tritt bereits sehr früh im Verlauf der Parkinson-Krankheit auf. Eine hochdosierte Ersatztherapie soll zu einer deutlichen Besserung der Parkinson-Symptomatik führen. Von Seiten der Schulmedizin wurde bisher entgegengehalten, dass oral (als Tablette oder Kapsel) eingenommenes Glutathion nur in einer zu geringen Konzentration in das Gehirn gelangt.
In Sydney wurde nun eine Phase I Studie mit intranasalem Glutathion (Nasenspray) vorgestellt. 30 Patienten wurden untersucht, die Therapie wurde als sicher und verträglich eingeschätzt. Interessanterweise verbesserte sich das Riechvermögen der Patienten. Weitere Studien sind vorgesehen.

Dopa Patch Pumpe - ND 0612
Neuroderm arbeitet seit mehreren Jahren an einem L-Dopa Pflaster. Bereits im letzten Jahr wurde aus dem Pflaster eine Pflaster-Pumpe (patch = Pflaster). Darunter versteht man eine schlauchlose Einmalpflasterpumpe, über die kontinuierlich Dopa subkutan (unter die Haut) über 24 Stunden freigesetzt wird. In einer klinischen Phase I Studie war die Pflasterpumpe sicher und gut verträglich. Im Augenblick läuft eine klinische Phase IIa Studie, welche die Wirksamkeit bei Parkinson-Patienten untersucht. Bei guter Verträglichkeit und auch guter Wirksamkeit könnte sie die aktuelle Parkinson-Therapie erheblich erleichtern.

Y. Caraco, S. Oren, P. LeWitt
Constant therapeutic Levodopa plasma concentrations
maintained by continouos subcutaneous administration of
ND−0612, a novel formulation of Levodopa/Carbidopa

(17th International Congress of Parkinson’s Disease
and Movement Disorders, June 2013, Sydney,
Australia - Abstract number: 452)



CVT-301 - L-Dopa inhalieren?
Civitas Therapeutics arbeitet nicht an einem L-Dopa Pflaster sondern untersucht die Möglichkeit, L-Dopa über die Lunge in die Blutbahn zu transportieren. CVT-301 ist ein L-Dopa Pulver, welches als Aerosol (Spray zur Inhalation - ähnlich einem Spray bei Lungenkrankheiten) über die Lunge verabreicht wird. Man geht davon aus, dass durch diesen Verabreichungsweg eine sofortige, schnelle und zuverlässige Wirkung von L-Dopa garantiert werden kann. Es ist als eine schnell wirksame Soforttherapie für off-Phasen zusätzlich zur normalen L-Dopa Therapie vorgesehen. Im Gegensatz zur jetzt üblichen Einnahme von löslichem L-Dopa ist dieser Zugangsweg unabhängig von der Magen-Darm-Funktion und somit unabhängig von den Mahlzeiten. Das Medikament wird aktuell in einer Phase II Studie untersucht.

Apomorphin sublingual?
Ein ähnliches Ziel hat die sublinguale (unter die Zunge) Verabreichung von Apomorphin, welches bisher in der Parkinson-Therapie nur über einen PEN (Einmalspritze unter die Haut) oder Pumpe verabreicht werden kann.
Da Apomorphin auch die für die Erektion (Aufrichtung des männlichen Gliedes) verantwortlichen Bereiche im Gehirn stimuliert, war seit 2001 eine Lutschtablette zur Behandlung von Erektionsstörungen zugelassen. Diese wurde jedoch 2005 wegen zu geringem Absatz vom Markt genommen. Auch hier wird jedoch weiter geforscht. Wie auch bei Studien mit Parkinson-Patienten hat sich eigentlich die Inhalation von Apomorphin der sublingualen Gabe überlegen gezeigt. Bisher hat sich jedoch keine Firma gefunden, welche diese Formulierung von Apomorphin bis zur Zulassung brachte.

DM-1992 - ein neues - sehr lang wirksames L-Dopa/Carbidopa-Retardpräparat
Bereits 2009 wurde die erste Phase I Studie zu dieser neuen, besonders lang wirksamen L-Dopa/Carbidopa-Formulierung veröffentlicht. Das Besondere an dieser Tablette ist seine besonders lange Verweildauer im Magen - gastroretentives System genannt. Aufgrund der vielversprechenden Ergebnisse erfolgte die weitere Entwicklung des Präparates.
In Sydney wurde eine neue Studie vorgestellt, welche die Wirksamkeit und Verträglichkeit von DM-1992 bei 34 Patienten mit fortgeschrittenem Morbus Parkinson untersuchte. Unter DM-1992 kam es bei zweimal täglicher Einnahme zu signifikant weniger off-Zeit im Vergleich zu Patienten, welche mit normalem Standard-L-Dopa/Carbidopa behandelt wurden (3 bis 8 Einnahmen über den Tag). Das Präparat wurde gut vertragen.

Regenerative Therapien

NTCELL®
Das australische Biotechnologieunternehmen LCT (Living Cell Technologies) arbeitet an einer neuen Therapie zur Behandlung der Parkinson-Krankheit. Diese Behandlung - bekannt unter dem Namen NTCELL® - befindet sich derzeit in einer klinischen Phase I Studie am Menschen. Die spannenden Ergebnisse der vorklinischen Studien wurden vorgestellt. Im zwei Untersuchungen am Parkinson-Tiermodell war es gelungen, geschädigte Nervenzellen zu regenerieren und deren Funktion wieder herzustellen. Nach der Behandlung mit NTCELL kam es zu einer signifikanten Besserung der motorischen Funktionen bei den behandelten Tieren.
Die verkapselten Hirnzellen stammen aus dem Plexus choroideus - ein baumartig verzweigtes Adergeflecht auf dem Boden der Hirnventrikel (Hohlraumsystem im Gehirn). Diese Zellen produzieren Nervennährstoffe, die dazu führen, dass sich die Dopamin-produzierenden Zellen wieder regenerieren und ihre Funktion wieder aufnehmen.

GM1 Ganglioside
Ganglioside sind wichtige Bestandteile der Zellmembran im Nervensystem. Man findet sie vor allem im Nervensystem.
77 Patienten wurden in die Studie eingeschlossen. Es gab eine Gruppe mit einem frühen Therapiebeginn und eine zweite Gruppe, welche zuerst mit Plazebo anbehandelt wurde und erst nach 24 Wochen das Medikament erhielt. Insbesondere in der Gruppe mit frühem Therapiebeginn besserte sich die Motorik signifikant und anhaltend. Dem Präparat wird aus diesem Grund eine symptomatische und krankheitsmodifizierende Wirkung zugeschrieben. Weitere Studien sind vorgesehen.

Exenatid
Exenatid ist in Deutschland unter dem Handelsnamen Byetta als Mittel gegen die Zuckerkrankheit zugelassen. Der enthaltene Wirkstoff wurde im Speichel der nordamerikanischen Krustenechse gefunden. In Tierversuchen konnten für dieses Medikament zellschützende und zellerhaltende Eigenschaften nachgewiesen werden. In einer kleinen Machbarkeitsstudie wurden 45 Parkinson-Patienten mit Exenatid behandelt. Das Präparat wurde gut vertragen und führte neben einem Gewichtsverlust zu einer klinisch relevanten Verbesserung der motorischen Funktionen. Im Ergebnis der Studie wurde dem Medikament eine mögliche krankheitsmodifizierende Wirkung zugesprochen. Weitere Studien mit einer größeren Patientenzahl sind erforderlich.

Neue Therapien gegen Dyskinesien

Retardiertes Amantadin (Amantadin extended release)
Amantadin wird aktuell bereits als Mittel gegen Dyskinesien (Überbewegungen) eingesetzt. Leider begrenzen auftretende Nebenwirkungen immer wieder eine nötige Aufdosierung des Präparates. Unter dem Aspekt der besseren Verträglichkeit wurde bei 80 Patienten ein retardiertes Amantadin in drei verschiedenen Stärken gegen Dyskinesien eingesetzt. Es wurde einmal täglich verabreicht. Die Gabe von höheren Dosierungen war möglich und es konnte eine signifikante Reduktion der Überbewegungen erreicht werden.

Dipraglurant
gehört wie auch Amantadin zu den Glutamatantagonisten. Bereits im Tierexperiment mit Parkinson-kranken Makaken hatte dieses Mittel durch L-Dopa ausgelöste Überbewegungen reduziert. In einer aktuellen Studie wurde die Sicherheit, Verträglichkeit und Wirksamkeit gegen Überbewegungen von Dipraglurant bei 76 Parkinson-Patienten mit moderaten bis schweren Überbewegungen überprüft. Unter Therapie konnte die off-Zeit reduziert werden und die on-Zeit ohne Überbewegungen nahm zu. Weitere Studien sollen folgen.

Tozadenant
Das Präparat wurde in einer Phase II Studie Wochen untersucht. Eingeschlossen wurden 420 Patienten mit stabiler L-Dopa Dosis und off-Phasen. Nach 12 Wochen hatten die Patienten mit Tozadenant deutlicher weniger off-Phasen. Es kam nicht zu einer Zunahme von behindernden Überbewegungen. Die Verträglichkeit war gut. Weitere Studien sind vorgesehen.

Neues zur Therapie nicht-motorischer Krankheitssymptome

Droxidopa gegen Kreislaufstörungen
Das seit 1989 in Japan zugelassene Präparat (früher DOPS) wurde wiederum in einer Studie vorgestellt. 225 Parkinson-Patienten mit Kreislaufregulationsstörungen erhielten über 10 Wochen einer Droxidopa-Behandlung. Schwindel und Benommenheit wurde unter dem Präparat bereits nach einer Woche deutlich reduziert. Unter Droxidopa kam es zu deutlich weniger Stürzen.

Naltrexon - Impulskontrollstörungen
50 Parkinson-Patienten mit Impulskontrollstörungen wurden über 8 Wochen mit Naltrexon versus Plazebo behandelt. Nach Auswertung der Untersuchungen ergab sich objektiv kein signifikanter Unterschied in der Wirksamkeit gegenüber einem Scheinmedikament. Die Patienten berichteten jedoch subjektiv über eine Besserung, so dass weitere Studien vorgesehen sind.
Naltrexon ist in Deutschland zur medikamentösen Unterstützung in der Entwöhnungsbehandlung von Alkohol- und Drogenkranken zugelassen.

Coffein - erhöhte Tagesmüdigkeit
Coffein wurde über 6 Wochen in einer Dosis von 100 bis 200 mg (eine 150 ml Tasse Kaffee enthält ca. 80 mg) gegen erhöhte Tagesmüdigkeit bei Parkinson eingesetzt. Gegen Plazebo geprüft kam es nicht zu einer Besserung der Tagesmüdigkeit, jedoch besserte sich die Motorik signifikant.

Pimavanserin - Parkinson-Psychose
Eine Phase III Studie mit 199 Parkinson-Patienten und Psychose wurde vorgestellt. Geprüft wurde die Sicherheit, Verträglichkeit und Wirksamkeit von Pimavanserin. Dieses Medikament verändert unter anderem den Serotoninspiegel im Gehirn und führt zu einer Änderung der Wahrnehmungsverarbeitung. Er wirkt antipsychotisch und angstlösend. In der Studie zeigte sich das Medikament wirksam in der Therapie der Psychose, es war sicher und wurde gut vertragen.

Weniger Dyskinesien unter einer MAO-B-Hemmer Behandlung?
Die Therapie mit L-Dopa, Dopaminagonisten und MAO-B-Hemmern wurde untersucht und das Auftreten von bestimmten Symptomen, wie z.B. Gedächtnisstörungen, Gangunsicherheit und Überbewegungen, wurden ausgewertet. Von 423 Patienten konnten nach Beachtung aller Ein- und Ausschlusskriterien 287 in die Auswertung einbezogen werden. Die mittlere L-Dopa Dosis war zwischen allen Gruppen ähnlich. In der Gruppe der mit einem MAO-B-Hemmer behandelten Patienten war das Auftreten von Überbewegungen statistisch signifikant verringert. Aussage der Studie: Bei Patienten, welche über mindestens ein Jahr mit einem MAO-B-Hemmer behandelt werden, kann das Risiko für das Auftreten von Dyskinesien reduziert werden.

Besserung axialer Symptome unter Memantin?
25 Patienten wurden über 90 Tage mit 20 mg Memantin oder Plazebo behandelt. Einschlusskriterien waren eine schwere Gangstörung und eine abnorme, stark nach vorn gebeugte Haltung (Kamptokormie). Es kam nicht zu einer Besserung der Gangstörung, jedoch zu einer signifikanten Besserung der Haltungsstörung unter Memantin, nicht unter Plazebo.

Tiefe Hirnstimulation (THS) - Schmerzschwelle
In einer Studie wurden bei 19 Patienten der Einfluss der tiefen Hirnstimulation (Zielpunkt Nucleus subthalamicus = STN) und von L-Dopa auf Schmerz und die Schwelle für die Wahrnehmung von Schmerz (Schmerzschwelle) untersucht. Frühere Studien hatten eine Schmerzreduktion nach STN-THS beschrieben. Bisher ist jedoch unklar, über welchen Mechanismus die Schmerzlinderung erreicht wurde. Vermutet wird eine Änderung der zentralen Schmerzwahrnehmung. Neben zuvor bereits bestehenden Schmerzen erfolgte eine thermische (Wärme) und mechanische Reizung sowohl im on- als auch im off-Zustand. Nach STN-THS konnte eine deutliche Linderung der Schmerzwahrnehmung nachgewiesen werden. Fazit der Studie - durch eine THS im STN ist eine Modulation der zentralen Schmerzwahrnehmung und -verarbeitung anzunehmen. Fazit für die Praxis - Parkinson-Patienten mit therapieresistenten Schmerzen sollten möglicherweise über eine THS nachdenken, weitere Studien sind jedoch nötig.

Methylphenidat gegen Freezing nach THS
In einer doppelblinden Studie wurden 81 Patienten mit Freezing (Festkleben am Boden beim Gehen) untersucht. Unter Methylphenidat kam es zu einer signifikanten Besserung der Freezing-Phänomene im Vergleich zu einem Scheinmedikament. Als Nebeneffekt zeigte sich unter dem Medikament eine Gewichtsabnahme.
Methylphenidat ist ein Amphetamin-Abkömmling und ist in Deutschland zur Therapie der Narkolepsie (Schlafkrankheit) und des Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS) zugelassen.

Gamma-Knife gegen Zittern
Unter Gamma-Knife versteht man ein radiochirurgisches Bestrahlungssystem. Es wurde 1968 in Schweden von Lars Leksell entwickelt und hatte bereits damals den Thalamus als Zielstruktur - allerdings gegen unstillbare Schmerzen. In der Zwischenzeit wurde diese Therapie immer weiter entwickelt und hat sich in der Behandlung von Hirntumoren etabliert. In Sydney wurde über 75 Patienten mit therapieresistentem Tremor berichtet, welche sich einer solchen Therapie zur Linderung des Tremors unterzogen hatten. Der VIM - eine Kerngruppe des Thalamus (Sehhügel), welche auch einen Zielpunkt der tiefen Hirnstimulation gegen Zittern darstellt - wurde radiochirurgisch behandelt. Diese neue Behandlungsmethode gegen Tremor wird als zukunftsträchtige neue Therapie weiter untersucht.

Kampf gegen Magenbakterium geht weiter
Bereits seit einigen Jahren wird eine mögliche Parkinson-auslösende Wirkung des Magenkeimes Helicobacter pylori vermutet. In mehreren Studien wurde eine erhöhte Infektionsrate bei Parkinsonpatienten im Vergleich zu gesunden Kontrollen beschrieben. In einer aktuellen Arbeit wurden 82 Parkinson-Patienten auf eine Helicobacter-Infektion untersucht. 32,9 % der Patienten waren Helicobacter-positiv. Im Vergleich zu den nichtinfizierten Patienten zeigten sie ein signifikant schlechteres Ansprechen auf L-Dopa. Insbesondere der Wirkbeginn nach einer Einnahme war bei den infizierten Patienten deutlich verzögert. Die Autoren - ein Forscherteam aus Kuala Lumpur - empfehlen, alle Parkinson-Patienten auf eine Helicobacter-Infektion zu untersuchen, insbesondere jene mit vermindertem Ansprechen auf eine dopaminerge Therapie.

Physiotherapie bei Parkinson erfährt internationale Anerkennung
In Sydney wurden die ersten europäischen Richtlinien zur physiotherapeutischen Behandlung von Patienten mit Parkinson vorgestellt. Vertreter der APDDE - Association of Physiotherapists in Parkinson’s Disease Europe - stellten die Praxisempfehlungen vor. Physiotherapeuten, Neurologen und Physiotherapeuten aus 19 europäischen Ländern haben gemeinsam an diesen Richtlinien gearbeitet. Die Richtlinien stehen kostenlos in Englisch und Niederländisch (weitere Sprachen werden folgen) bei www.ParkinsonNet.nl/guideline (http://www.appde.eu/european-physiotherapy-guidelines.asp) zur Verfügung. Sie sollen eine evidenzbasierte Physiotherapie bei Parkinson fördern und unterstützen.

Atypische Parkinson-Syndrome

MSA
In den Therapiestudien der Multisystematrophie haben sich Riluzol, Minocyclin, Rasagilin, Paroxetin und Fluoxetin bezüglich der Beweglichkeit als unwirksam erwiesen.
L-Dopa hat bei 28 - 65 % der Patienten einen vorübergehenden geringen Effekt, bei 13 % ist dieser Effekt anhaltend. Unter L-Dopa kann es jedoch zu einer Verstärkung der Kreislaufstörungen mit Blutdruckabfall beim Aufstehen kommen.
Gegen die zerebelläre Ataxie (Gangunsicherheit) haben sich Gleichgewichtstraining und Clonazepam hilfreich erwiesen.

Auch das Antibiotikum Rifampicin, welches im Tiermodell neuroprotektive Effekte zeigt, wurde bei 100 MSA Patienten untersucht. Die Patienten wurden über 12 Monate behandelt.Es zeigte sich bei guter Verträglichkeit kein positiver Effekt, weder auf die Motorik, noch auf andere sekundäre Endpunkte, wie Krankheitsprogression oder Lebensqualität.

Immunglobuline und Stammzellen gegen MSA
Da es Hinweise auf entzündliche Vorgänge im Gehirn bei MSA Patienten gibt, wurde 2008 eine Phase II Studie mit intravenös verabreichtem Immunglobulin (IVIG) gestartet. IVIG enthält Antikörper, welche entzündliche Reaktionen im Gehirn blockieren und somit den Verlust von Hirnzellen verhindern können. Die Mayoklinik hat eine Studie mit mesenchymalen Stammzellen begonnen.

PSP
Eine milde Wirkung von L-Dopa und Amantadin wird in zahlreichen Studien beschrieben.

Aktuell läuft eine Studie mit Q10. 60 Patienten werden über ein Jahr untersucht. Ohne Effekt waren Studien mit Valproat, Lithium und Rasagilin (Prospera-Studie).

Danuvetide
Zu Danuvetide gibt es präklinische und klinische Phase I Studien bei PSP, Alzheimer, Parkinson und Schizophrenie. Es handelt sich um einen neuroprotektiven Wirkstoff, wobei insbesondere die Besserung der kognitiven Störungen untersucht wurden. Seit 2010 erfolgte eine Phase II/III Studie PSP - 300 Patienten erhielten über ein Jahr Danuvetide intranasal. Die Ergebnisse wurden in Sydney vorgestellt und waren negativ, gemessen mit der PSP-Rating Skala.

Tideglusib
(NP031112, NP-12), GSK3 Hemmer (Glykogensynthase-Kinase 3)
GSK3 ist ein Enzym, welches in den Zuckerstoffwechsel (Glykogenmetabolismus) eingreift. Für PSP ist sein Einfluss auf die Veränderung des Tau-Proteins von Bedeutung.
Auch diese Studie zeigte keinen Effekt auf die primären und sekundären Endpunkte.

Stand Juli 2013 | Dr. med. Ilona Csoti, Chefärztin und Ärztliche Direktorin der Gertrudis-Klinik Biskirchen (Text & Bild Sydney)