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18. Welt-Parkinsonkongress in Miami, 13. - 16. Dezember 2009

Stand Januar 2010 | Dr. med. Ilona Csoti

Aus der aktuellen Parkinsonwelt

Miami

Der 18. Welt-Parkinson-Kongress in Miami, der von amerikanischen und deutschen Teilnehmern dominiert war, beschäftigte sich überwiegend mit der Diagnostik und Therapie nichtmotorischer Parkinson-Symptome, mit der Erstellung und Auswertung von Patienten-Datenbanken und mit dem Einfluss von aktivierenden Begleittherapien auf den Verlauf der Erkrankung.

 

Prionen als Auslöser der Parkinson-Krankheit?

Eröffnet wurde der Kongress durch den bekannten Neurologen und Biochemiker Professor Stanley Prusiner mit einem Vortrag über seine „Prionhypothese“. 1997 wurde er für seine bahnbrechenden Arbeiten auf dem Gebiet der Prionforschung mit dem Nobelpreis geehrt. In seiner Ansprache vor dem Verleihungskommitee des Karolinski Institutes in Schweden sagte er: „ Es gibt deutliche Hinweis darauf, dass die bislang von uns erforschten Erkrankungen, die von Prionen verursacht werden, nicht die einzigen sind.“

Mehrere Forschergruppen vertreten gegenwärtig die Ansicht, dass unter anderem auch der Morbus Parkinson durch Prionen verursacht wird.

Prionen (aus dem englischen proteinaceous infectious particle – infektiöse Proteinpartikel) sind im ZNS weit verbreitet. Sie liegen an der Zelloberfläche und helfen den Zellen, miteinander zu kommunizieren. Das natürliche Prion-Protein (PrP) ist völlig harmlos. Ändert es jedoch seine Struktur von einer Schleifen- in eine Ziehharmonikaform, verwandelt es sich in seinen krankmachenden Doppelgänger. Die kranken PrP breiten sich im Körper aus, indem sie normale PrP anregen, sich ebenfalls falsch zu falten. Die bekannteste Prion-Erkrankung ist die Creutzfeld-Jakob-Krankheit. Am Beispiel der krankheitstypischen Eiweiße Alpha-Synuklein (M. Parkinson) und Beta-Amyloid (Morbus Alzheimer) erläuterte der Wissenschaftler seine Theorie zur Krankheitsentstehung. Die Forschung auf diesem Gebiet könnte einen Beitrag leisten, die Parkinson-Krankheit besser zu verstehen und möglicherweise neue Therapiestrategien zu entwickeln.

Genetische Besonderheiten erhöhen Parkinson-Risiko

Neben der Prionen-Hypothese, dem gestörten Eisentransport, der Pestizidbelastung, der Neuroinflammation (Entzündung), dem oxidativen Stress und der gestörten Atmungskette wurden genetische Besonderheiten vorgestellt. So ergaben sich aus Studien angeblich Hinweise darauf, dass rothaarige Menschen offenbar stärker von Parkinson bedroht sind, als blonde, brünette oder dunkelhaarige.

Der Verlaufstyp der Krankheit selbst hat Einfluss auf die mittlere Überlebenszeit. So ist diese bei Patienten vom PIDG-Typ (postural instability with dysfunctional gait = Gangunsicherheit und Freezing) wesentlich kürzer als bei Patienten mit Tremor-Dominanz-Typ (Zittern besonders stark ausgeprägt).

Rauchen schützt zwar vor Parkinson, wenn Raucher jedoch Parkinson bekommen, so sterben sie eher als nichtrauchende Parkinson-Patienten.

Komplikationen der Parkinson-Therapie – neue Erkenntnisse?

Es ist bekannt, dass von den Dopaminrezeptoren D1 bis D5 insbesondere die D1-Rezeptoren eine Rolle bei der Auslösung von Dyskinesien (Überbewegungen) spielen. Über die komplizierte Erörterung biochemischer Zusammenhänge wurde für Simvastatin, ein in Deutschland gegen Fettstoffwechselstörungen zugelassenes Medikament, im Tierversuch ein positiver Einfluss auf Dyskinesien gefunden und eine klinische Phase 1-Studie gestartet.

Häufigkeit und mögliche Risikofaktoren von Impulskontrollstörungen wurden diskutiert.

Als einen der möglichen Notfälle im Rahmen der Parkinson-Behandlung wurde neben der bekannten akinetischen Krise eine auffällig verlaufende Polyneuropathie (Schwäche in den Beinen) unter parenteraler Verabreichung von L-Dopa Gel berichtet. Ursächlich wird ein Vitamin-B-12-Mangel angenommen, da die Polyneuropathie bei B12-Mangel ähnliche Symptome aufweist und ein B-12-Mangel unter hohen L-Dopa Dosen beschrieben wurde. Man sollte vor Gabe von L-Dopa Gel den Vitamin-B-12-Status testen und einen Mangel ausgleichen. Außerdem wurde auf das Risiko einer Infektion mit Campylobacter jejuni (Erreger von Durchfallerkrankungen) hingewiesen.

Nichtmotorische Störungen – gibt es neue Therapien?

Zu den häufigsten nichtmotorischen Symptomen der Parkinson-Krankheit gehört die sogenannte orthostatische Hypotension (OH) – eine Kreislaufstörung mit Blutdruckabfall insbesondere beim Aufstehen. Aufgrund dieser OH kommt es häufig zu Stürzen mit Verletzungen und Frakturen. Die gegenwärtig vorhandenen Medikamente helfen, können aber die Störung nicht beseitigen. Es wäre jedoch schon schön, wenn die bereits zur Verfügung stehenden Medikamente auch wirklich zum Einsatz kämen (persönliche Meinung)!

Als völlig neuer Therapieansatz wurde von Chelsea Therapeutics und Sumitomo Pharma eine Studie mit Droxidopa vorgestellt. Droxidopa ist ein Noradrenalinvorläufer, ähnlich unserem bekannten L-Dopa, welches ein Dopaminvorläufer ist. L-Dopa wird im Gehirn zu Dopamin umgewandelt, Droxidopa zu Noradrenalin. Nun ist uns dieses Medikament jedoch nicht neu, sondern seit Jahren unter dem Namen DOPS bekannt und seit 1989 unter diesem Handelsnamen in Japan zugelassen. Bereits seit 2005 versucht Chelsea Therapeutics die Zulassung für Droxidopa als Mittel gegen OH zu erlangen. Möglicherweise helfen die positiven Ergebnisse dieser vorgestellten Studie dabei. Signifikante Verbesserungen wurden unter einer täglichen Dosis von 300 mg gesehen.

Ein weiterer Vortrag zu diesem Thema erörterte unter anderem auch den Einfluss Therapie-bedingter Kreislaufstörungen. Interessanterweise kommt es unter niedrigen Dosen von L-Dopa zu einer Kreislaufaktivierung, unter sehr hohen Dosen jedoch eher zu einer Absenkung des Blutdrucks und damit zu einer Verstärkung der OH. Insbesondere Patienten mit OH, die morgens sehr hohe L-Dopa Dosen einnehmen, sollten dies bedenken.

Sexuelle Funktionsstörungen wurden ebenfalls in Einzelvorträgen angesprochen. So leiden 24 – 80 % der Patienten unter einer erektilen Dysfunktion (Erektionsschwäche), 41 – 50 % unter einem vorzeitigen Samenerguss, 35 % unter Trockenheit der Scheide und bis zu 75 % unter Anorgasmie (fehlender Orgasmus). Die Referentin rief dazu auf, auch diese Probleme zur Sprache zu bringen und die „Kommunikation über sexuelle Störungen“ zu eröffnen. Hilfreich wäre die genaue Zuordnung der Störungen im therapeutischen Setting. So können bestimmte Antidepressiva eine Anorgasmie auslösen und sollten dann gegen andere Präparate ausgetauscht werden. Gegen trockene Schleimhäute gibt es gute Mittel zur lokalen Anwendung, man müsste nur den Mut haben, dies den Patienten zu empfehlen. Medikamente zur Förderung der Erektion seien bekannt, werden aber häufig von weiblichen Partnern abgelehnt. Angesprochen wurde auch die bekannte, durch Parkinson-Medikamente mögliche Hypersexualität in allen Varianten und Möglichkeiten der Behandlung, z.B. die Möglichkeit der Masturbation (! meine Hochachtung – referiert wurde das Thema durch eine Frau).

Schlafstörungen zählen ebenfalls zu den nichtmotorischen Parkinson-Symptomen und treten in großer Vielfalt auf. Sie können zum einen Symptom der Erkrankung, Folge der Medikation oder Zeichen einer Depression sein. Besonders eingegangen wurde auf Restless-legs (unruhige Beine), periodische Beinbewegungen im Schlaf, REM-Schlaf assoziierte Verhaltensstörungen (REM = rapid eye movement = schnelle Augenbewegungen = zeigen Traumschlaf an) und das Schlaf-Apnoe-Syndrom. Ähnlichkeiten zur Narkolepsie (übermäßige Tagesschläfrigkeit als eigenständige Erkrankung) wurden diskutiert. Neben Kaffee zur Therapie der exzessiven Tagesmüdigkeit wurden folgende Präparate erwähnt, welche in Deutschland für diese Indikation nicht zugelassen sind bzw. noch gar keine Marktzulassung haben: Modafinil , GHB (Gamma-Hydroxybuttersäure), Methylphenydat, Tripolisant. Das letzte Präparat wirkt über Histaminrezeptoren und beeinflusst so das Schlaf-Wach-Verhalten. Da das Histamin-System (insbesondere H 3-Rezeptoren) nach aktuellen Kenntnissen bei M. Parkinson nicht gestört ist, könnten Medikamente dieser Gruppe interessante neue Möglichkeiten in der Beeinflussung von Fatigue und Tagesmüdigkeit darstellen. Im operativen Bereich kann durch eine Stimulation des PPN (Nucleus pedunculopontinus im Mittelhirn – Nucleus = Kern, Pedunkel = Stiel, Pons = Brücke) innerhalb weniger Sekunden Schlaf herbeigeführt werden, so dass sich möglicherweise auch operative Behandlungsmöglichkeiten ergeben. Zur Therapie der REM-Schlaf-Verhaltensstörung wurden Clonazepam, Melatonin, Acetylcholinesterasehemmer (Medikamente gegen Demenz, z.B. Rivastigmin – ist in Deutschland zur Therapie der Parkinson-Demenz zugelassen), Quetiapin und Clozapin vorgeschlagen. Alle kommen in Deutschland zum Einsatz, sind jedoch für diese Indikation nicht zugelassen.

Schlafstörungen durch ein nächtliches Absinken des Dopaminspiegels sprechen auf eine Behandlung mit L-Dopa-Retardpräparaten und Dopaminagonisten an. Insbesondere die Wirksamkeit von Ropinirol in retardierter Form wurde bezüglich dieser Fragestellung in mehreren Studien untersucht. Unter der einmaligen Gabe von Ropinirol retard am Morgen kam es im Vergleich zu einem Scheinmedikament zu einer signifikanten Besserung der Schlafqualität, gemessen mit dem standardisierten Schlaffragebogen für Parkinson (PDSS – Parkinson‘s Disease Sleep Scale).

Die Bedeutung von REM-Schlaf-Verhaltensstörungen, Riechstörungen und Sehstörungen usw. in der frühen Diagnostik wurde noch einmal unterstrichen. Eine frühzeitige Erfassung Parkinson-Kranker über diese Auffälligkeiten könnte ein Fenster für neuroprotektive (zellschützende) Behandlungen eröffnen.

Neue Analysemethoden zur Erfassung wurden vorgestellt, so z.B. Hautbiopsien zur Beurteilung autonomer Störungen der Haut, Messungen der Kontrastempfindlichkeit des Sehens oder Darstellung von Schmerz über Blutflussmessungen in bestimmten Hirnregionen.

Neuroprotektion ja oder nein!

Da keine bisherige Studie eine wirkliche Neuroprotektion nachweisen konnte, ist man von Neuroprotektion auf den Begriff Krankheitsmodifikation übergegangen. Die beste Datenlage dazu hat nach wie vor Rasagilin mit der ADAGIO-Studie vorzuweisen. Im Vergleich dazu wurden bekannte Studien mit Selegilin vorgestellt und die Ergebnisse kritisch interpretiert. Abschließendes Urteil: früher Beginn und lange Behandlung mit MAO-B-Hemmern verbessert die Langzeitprognose der Patienten. Der Mechanismus ist jedoch nach wie vor unklar.

Ob auch Pramipexol die Progression der Parkinson-Krankheit verzögert, wurde mit der PROUD-Studie (Assessment of Potential ImPact pf PRamipexole On Underlying Disease) untersucht. Erste Ergebnisse der Studie wurden im Rahmen eines Posters vorgestellt. Leider zeigte sich kein Anhalt für eine Neuroprotektion. Dieses überraschende Ergebnis wurde intensiv diskutiert. Man geht davon aus, dass die zur Zeit verwendeten Messinstrumente nicht geeignet sind, um eine Neuroprotektion sicher nachzuweisen.

Sind Parkinson-Patienten sichere Autofahrer?

Das Problem Fahrtauglichkeit wird in anderen Ländern wesentlich restriktiver gehandhabt als in Deutschland, teilweise gibt es sogar eine Meldepflicht. Parkinson-Patienten sind bereits ab Stadium Hoehn & Yahr I doppelt so häufig in Verkehrsunfälle verwickelt als gesunde Vergleichspersonen, ab einem MMSE von 23 (Mini Mental Status Evaluation – Screeningtest zur Erfassung von kognitiven Beeinträchtigungen – höchste Punktzahl 30) dreimal so häufig. Etwa 20 % der Patienten fahren von sich aus kein Auto mehr, dabei überwiegen die Frauen (!). An krankheitseigenen Problemen, welche die Fahrtüchtigkeit beeinflussen, wurden folgende näher erläutert:

  • Sehstörung (vermindertes Kontrastsehen)
  • Verlangsamung der Reaktionszeit
  • Exzessive Tagesmüdigkeit mit Einschlafattacken
  • Kognitive Beeinträchtigung (geistige Leistungsfähigkeit)

Als objektive Messinstrumente wurden die UPDRS (Unified Parkinson’s disease Rating Scale = Skala zur Beurteilung motorischer und nichtmotorischer Parkinson-Symptome), Messungen des Kontrastsehens (mit und ohne Blendung) und der MMSE (siehe oben) vorgeschlagen. Als sicherstes Messinstrument gelten jedoch die Angehörigen der Patienten (auch meine persönliche Erfahrung!). Nur leider haben sie es oft schwer, sich in dieser konfliktbeladenen Frage gegen den Partner zu stellen. Aus diesem Grund sollten präzise und praktikable Kriterien zur Einschätzung der Fahrsicherheit erstellt werden.

Initiative zur Verbesserung der Therapie

Die NPF (National Parkinson Foundation) stellte ihre Initiative zur Verbesserung der Langzeitversorgung von Parkinson-Patienten vor. Über die Installation einer Datenbank von Patientendaten und deren Auswertung möchte man herausfinden, welche Therapien den günstigsten Effekt in der Langzeittherapie zeigen (weitere Informationen über www.parkinson.org). 30 Zentren sollen Daten von 35.000 Patienten erfassen. In diesem Zusammenhang wurde eine Top 10 Liste der häufigsten Mythen der Parkinson-Therapie vorgestellt. Auf Nummer 1 steht die Aussage: „L-Dopa ist toxisch und sollte vermieden werden“. Mit Hilfe der neuen Datenbank sollen diese Mythen widerlegt werden. Das Kompetenznetzwerk Parkinson unter der Leitung von Professor Oertel hat in Deutschland bereits vor Jahren eine solche Datenbank installiert.

Community based rehabilitation (CBR) bei Parkinson

Die Idee einer CBR – einer gemeinschaftlichen, länderübergreifenden Rehabilitation von Menschen mit Behinderungen ist nicht neu. Neu ist laut Referent die Übertragung der Idee auf die rehabilitative Versorgung von Parkinson-Patienten in der ganzen Welt. Anhand des Verlaufes der Erkrankung und aktueller Studien wurde die Bedeutung rehabilitativer Maßnahmen insbesondere in den Spätstadien dargelegt. Aktivierende Therapien sollten gleichrangig zu anderen Behandlungen der Erkrankung in das therapeutische Setting eingebaut und nicht als Luxus betrachtet werden (weitere Informationen unter www.pwrgym.org). Auch dieser Gedanke ist in Deutschland tägliche Praxis. Basierend auf tierexperimentellen Studien, welche eine vermehrte Dopaminsynthese, einen gesteigerten Dopaminumsatz und ein Aussprossen überlebender Nervenfortsätze nachweisen konnten, ist Bewegung ein wichtiger Teil der Parkinson-Therapie. Unterstrichen wurde die Bedeutung aktivierender Behandlungen im Rahmen eines wunderbaren Kongresses in München im Dezember 2008. In jeder Parkinson-Fachklinik wird neben einer medikamentösen Therapieoptimierung ein individuell auf die Krankheit abgestimmtes Übungsprogramm angeboten. Viele Parkinson-Selbsthilfegruppen laden ihre Mitglieder wöchentlich zu Gymnastikstunden oder zum Schwimmen ein.

Mehrere Vorträge und Poster stellten die bereits bekannte LSVT®LOUD-Methode (Lee Silverman Voice Treatment – Lee Silverman Stimmtraining, www.lsvt.org, www.learningloud.com) vor, insbesondere auch in Kombination mit der LSVT®BIG-Therapie (BIG für groß). Unter BIG wird ein krankengymnastisches Behandlungskonzept zusammengefasst, welches sich gegen die unbewusste Verkleinerung und Abschwächung der Bewegungen von Parkinson-Patienten richtet. Geübt werden großräumige Bewegungen in Kombination mit lautem Rufen oder Zählen. Die Kombination beider Therapien wird LSVT®HYBRID bezeichnet.

Zusammenfassend wurde auf die interdisziplinäre Hilfe für Parkinson-Patienten hingewiesen. Der Neurologe allein könne diese Krankheit nur partiell behandeln, weitere Disziplinen sind für eine ausgewogene Behandlung erforderlich (aufgezählt wurden 15!).

Stand Januar 2010 | Dr. med. Ilona Csoti