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Impressionen vom 88. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) in Düsseldorf vom 23. - 26. September 2015

Stand Oktober 2015 | Dr. med. Ilona Csoti, Chefärztin und Ärztliche Direktorin der Gertrudis-Klinik Biskirchen (Text & Bild Düsseldorf)

Kongresshalle Sydney

Unter dem Motto "Mensch im Blick - Gehirn im Fokus" trafen sich rund 6000 medizinische Experten aus der ganzen Welt, um sich zu unterschiedlichsten neuromedizinischen Disziplinen fortzubilden. Veranstaltungsort war das international bekannte Messegelände Düsseldorf. Sowohl in direkten Austausch der Neurologen untereinander als auch in Vorträgen und Diskussionsrunden wurden aktuelle wissenschaftliche und medizinische Standards der klinischen Neurologie angesprochen. Von Demenz bis Epilepsie, von Schlaganfall bis Parkinson, der DGN ist das zentrale Wissenschafts-, Fortbildungs- und Diskussionsforum der deutschen Neurologen. Kongresspräsidenten waren Professor Ralf Gold, Neurologische Klinik der Ruhr-Universität Bochum und Professor Hans-Peter Hartung, Neurologische Klinik der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf.

Hinweis: Begriffe in KURSIV werden am Ende in einer Legende erklärt.

Neues Parkinson-Medikament

Xadago® (Safinamid)
Selbstverständlich gab es ein völlig überfülltes Symposium der Firma Zambon unter dem Motto "Parkinson-Therapie - die neue Generation" mit Ausführungen zu Safinamid - dem im Mai 2015 neu zugelassenen Medikament zur Therapie der Parkinson-Krankheit. Warum neue Generation? Safinamid ist das erste zugelassene Parkinson-Medikament mit dopaminergem und nicht-dopaminergem Wirkmechanismus. Es vereint die Wirkung eines -MAO-B-Hemmers mit dem eines Glutamatantagonisten.
Zugelassen wurde Safinamid zur Therapie mittlerer bis später Krankheitsstadien in Kombination mit L-Dopa oder einem Dopaminagonisten. In Düsseldorf wurden die Ergebnisse der Phase-III-Studien MOTION und SETTLE vorgestellt. In der MOTION Studie wurde eine signifikante Verbesserung der Beweglichkeit bei Patienten in frühen Krankheits-Stadien in Kombination mit einem Dopaminagonisten gezeigt. Gemessen wurde die Verbesserung mit der UPDRS (Anmerkung: Unified Parkinson's Disease Rating Scale - Internationale Skala zur Beurteilung der motorischen und nichtmotorischen Einschränkungen durch die Parkinson-Krankheit), Teil III - Motorik. Die SETTLE Studie untersuchte Patienten in mittleren und fortgeschrittenen Krankheitsstadien in Kombination mit Levodopa. Das primäre Ziel war eine Verbesserung der motorischen Wirkungsfluktuationen, ganz speziell die Verlängerung der "ON-Zeit" ohne schwere Überbewegungen. Die Zulassung im Mai 2015 wurde für Patienten im mittleren bis fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung erteilt, nicht zur frühen Therapie. Geeignet sind also Patienten mit beginnenden Wirkungsschwankungen (gute und schlechte Phasen der Beweglichkeit) und Überbewegungen. Eine gemeinsame Gabe von Safinamid mit Rasagilin ist kontraindiziert. Ist eine Einstellung auf Safinamid geplant, muss zuvor Rasagilin abgesetzt werden (ideal 14 Tage vorher).

Mehr dazu unter www.zambongroup.com, www.zambonpharma.com, www.profilepharma.com

Targin® (Oxycodon/Naloxon) gegen Schmerzen bei Parkinson
Mit Spannung erwartet wurden die Daten der unter der Leitung von Frau Professor Trenkwalder, Kassel, erstmals durchgeführten und von der Firma Mundipharma finanzierten OXN2504 PANDA Studie, welche den Nutzen von Opioiden in der Schmerztherapie bei Morbus Parkinson speziell für die Kombination aus lang wirksamem (retardiertem) Oxycodon und retardiertem Naloxon (Targin®) überprüfen sollte.
Dieser großen Studie vorausgegangen war eine kleine, sogenannte Pilotstudie. 16 Parkinson-Patienten wurden über 8 Wochen offen (nicht doppelblind und nicht plazebokontrolliert) mit Oxycodon/Naloxon behandelt. 14 von diesen 16 Patienten berichteten in dieser Studie über eine Besserung ihrer Schmerzen ohne Zunahme der Verstopfung (ein gefürchtete Nebenwirkung unter Opioiden) und ohne Verschlechterung der Parkinson-Symptome.
(Efficacy and safety profile of prolonged release oxycodone in combination with naloxone (OXN PR) in Parkinson's disease patients with chronic pain - Madeo et al. J Neurol 2015).

Primärer Zielparameter war der Nachweis einer Überlegenheit von Oxycodon/Naloxon gegenüber Plazebo (Scheinmedikament) in der Therapie von chronischen, schweren Parkinson-assoziierten Schmerzen nach einer Behandlungsdauer von 16 Wochen. 202 Patienten (Alter ≥ 25 Jahre, Hoehn&Yahr Stadien II bis IV) in ganz Europa wurden multizentrisch, doppelblind und placebokontrolliert in diese Studie eingeschlossen. Zu den Einschlusskriterien gehörten eine Schmerzstärke ≥ 6 Punkten auf einer numerischen Beurteilungs-Skala von 0 - keine Schmerzen bis 10 - maximal vorstellbare Schmerzen (in der Schmerztherapie bekannt als VAS - visuelle Analogskala). Die Patienten mussten eine stabile Parkinson-Medikation (über mindestens 4 Wochen) vorweisen und durften zuvor nicht mit anderen Opioiden behandelt worden sein. Über 12 Wochen erfolgte eine Therapie mit Oxycodon/Naloxon oder Plazebo. Der Doppelblindphase folgte eine offene vierwöchige Verlängerungsphase. Das wichtigste Ergebnis - der sogenannte primäre Endpunkt - war der mittlere tägliche Schmerz-Score nach 16 Wochen. Sekundäre Zielparameter waren der Effekt auf den Schmerz nach 1, 2, 4, 8 und 12 Wochen, ein Einfluss auf die Tagesmüdigkeit und die sogenannten autonomen Störungen (hier besonders wichtig der Einfluss auf die Verstopfung) sowie die allgemeine Sicherheit und Verträglichkeit (besonders wichtig - keine Verschlechterung der motorischen Parkinson-Symptome). Verwendet wurde im Rahmen der Studie die von Professor Chaudhuri 2015 vorgestellte neue Parkinson-Schmerz Skala (King's PD pain scale, Chaudhuri et al., 2015).
93 Patienten wurden in die Verumgruppe (OXN PR) eingeschlossen, 109 Patienten erhielten Plazebo. 66,7 % der Teilnehmer beendeten die Studie in der Verumgruppe, davon 18,3 % wegen nicht tolerierbarer Nebenwirkungen und nur 3,2 % wegen unzureichender Wirksamkeit. Die mittlere Dosis von Oxycodon/Naloxon war 18,8 (8,4) mg. Obgleich es nicht zu einer Verschlechterung der Parkinson-Symptomatik kam und nur zwei Patienten wegen Obstipation die Studie abbrachen, wurde das primäre Ziel nur für die Untergruppen schwerer nächtlicher Schmerz und schwerer muskuloskelettaler Schmerz, jedoch nicht für die Gesamtgruppe erreicht, somit wurde das primäre Ziel knapp verfehlt (p = 0,058). Häufigste Nebenwirkungen waren Müdigkeit, Benommenheit und Verstopfung (Trenkwalder et al. Lancet Neurol 2015, in press).

Altern verstehen - ein neues Forschungsprojekt
In Italien wird eine Gruppe von sehr alten Menschen, sie werden hochbetagt genannt, auf gesundes Altern untersucht. Sie sollen als "Superkontrolle" dienen, um das Entstehen von Parkinson-Syndromen besser zu verstehen und Hinweise im Körper (Biomarker) früher zu erkennen. Herr Professor Claudio Franceschi, Immunologe an der Universtität Bologna, Italien, untersucht den Einfluss von Entzündungen im Körper auf das Altern ("Inflammaging"). Seiner Meinung nach gibt es ein Missverhältnis zwischen einer Zunahme entzündlicher Veränderungen im Alter und der Abnahme der körperlichen Abwehrprozesse. Dieses Missverhältnis habe Einfluss auf den Stoffwechsel, die Energieversorgung des Körpers und auf die Entstehung von Ablagerungen von "Biomüll" in den Zellen (bei Parkinson Alpha-Synuklein). Grundlage seiner Studien sind genetische Merkmale von 1.160 Geschwistern im Alter über 90 Jahre (90 - 106 Jahre). Für ein langes Leben empfiehlt er gelegentliches Fasten, jedoch keine lebenslanges Hungern. Seine Forschungen waren der Grundstein für eine von der Europäischen Union geförderte Studie, welche Umweltaktoren, medizinische und biologische Aspekte des Alterns und der Parkinson-Krankheit untersucht, das Forschungsprojekt PROPAG-AGING.

Mehr: www.paracelsus-kliniken.de/nc/kassel/aktuelles.html

 

S3-Leitlinie Parkinson
Mit dieser neuen Leitlinie werden umfassende Empfehlungen zur Behandlung von Parkinson-Patienten in allen Stadien der Erkrankung zur Verfügung gestellt. Die letzte Leitlinie wurde 2011 erstellt und entsprach einer S2 Leitlinie (Einigung aller Experten aufgrund formal recherchierter Evidenzen). In den letzten 4 Jahren wurde diese Leitlinie von insgesamt 32 Fachgesellschaften und Organisationen überarbeitet. Sie wird voraussichtlich ab November 2015 zur Verfügung stehen - erstmals erfüllt sie die Kriterien einer S3 Leitlinie. Für eine solche Leitlinien - welche der höchsten Qualitätsstufe entspricht - wird eine äußerst umfangreiche Literaturarbeit durchgeführt und sämtliche Empfehlungen werden in aufwändigen Abstimmungsprozessen unter Beratung und Aufsicht der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) auf ihre Objektivität überprüft. Durch dieses komplizierte und zeitaufwändige Vorgehen soll eine möglichst objektive Bewertung erreicht werden. Die Leitlinie wurde im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) erstellt.
Die neue S3‐Leitlinie enthält Empfehlungen zu altbewährten, neuen und erstmals auch alternativen und aktivierenden Begleit-Therapien (Logotherapie, Ergotherapie oder Verhaltenstherapie). Alle wesentlichen Aspekte der Diagnostik, der Therapie und weiterer Behandlungsoptionen wurden aufgearbeitet. Eine neue Bewertung hat insbesondere die Tiefe Hirnstimulation erfahren. Auch das Umgehen mit Verhaltensstörungen und psychischen Veränderungen wurde umfassend überarbeitet, Empfehlungen zur Behandlung dieser Patienten wurden ebenfalls aufgenommen. Das bedeutet eine deutliche Erweiterung gegenüber der letzten Version aus dem Jahr 2011. Die Vorsitzenden der Steuerungsgruppe sind Herr Prof. Dr. Günther Deuschl (Kiel), Herr Prof. Dr. Dr. h.c. Wolfgang Oertel (Marburg) sowie Herr Prof. Dr. Heinz Reichmann (Dresden).

Mehr: www.dgn.org/leitlinien/3109-konsultationsfassung-der-leitlinie-idiopathisches-parkinson-syndrom

Was macht der Darm mit dem Gehirn
Einer der Festvorträge beschäftige sich mit dem Einfluss der Darmbakterien auf die Gesundheit des Gehirns. Wissenschaftler entdecken immer mehr Wechselwirkungen zwischen der Darmflora (Gesamtheit der Darmbakterien) und neurologischen Erkrankungen, so auch der Parkinson-Krankheit. Herr Professor Hartmut Wekerle, Hertie-Senior Forschungsprofessor am Max-Planck-Institut für Neurobiologie in München hielt einen spannenden Vortrag zum Thema "MS und Darmflora - bakterieller Bioreaktor als Motor einer autoimmunen Hirnerkrankung?" Seiner Ansicht nach wirkt die Darmflora - heute meist Mikrobiota oder Mikrobiom genannt - wie ein komplexer Bioreaktor. Der Darm versorgt uns mit Energie und Nährstoffen, er hat großen Einfluss auf das Immunsystem des Menschen. Unter bestimmten Bedingungen sei er jedoch auch in der Lage, Krankheiten auszulösen. Eine falsche Zusammensetzung der Darmbakterien - Dysbiose genannt - kann zu Entzündungen der Darmschleimhaut, aber auch weit entfernter Gewebe im Körper führen, wie etwa bei der Rheumatoiden Arthritis, dem Typ 1 Diabetes oder auch von neurologischen Erkrankungen. Er referierte Zusammenhänge mit der Multiplen Sklerose (MS).

 

Neue Methoden der Erbgutentschlüsselung und die Bioinformatik brachten den Durchbruch in der Darmflora-Forschung. Selbst äußerst komplexe Gene aus einer Mixtur von Bakterien, wie sie im Darm vorkommen, Metagenome genannt, können entschlüsselt werden. Die Forschung konzentriert sich aktuell darauf, individuelle mikrobielle Risikoprofile zu identifizieren, welche Menschen für bestimmte Krankheiten, z.B. MS oder Parkinson anfällig machen. Auf diese Weise könnten völlig neue Möglichkeiten zur Vorbeugung und/oder Therapie dieser Krankheiten gefunden werden.
Professor Wekerle konnte im Tierversuch nachweisen, dass es zwischen der Darmflora und der Entstehung der Multiplen Sklerose eine Verbindung gibt. Bei der Entstehung der MS spielen Gene und Umweltfaktoren eine Rolle (wie auch bei Morbus Parkinson). Zu Letzteren zählen beispielsweise eine Infektion mit dem Epstein-Barr-Virus, Rauchen, Adipositas in der Kindheit oder ein Mangel an Vitamin D (auch bei Morbus Parkinson gibt es dazu viele Arbeiten). Wurden die Tiere (Mäuse) unter sauberen, aber nicht keimfreien Bedingungen gehalten, entwickelten sie eine Krankheit, die der schubförmigen MS ähnlich ist – die experimentell-autoimmune Enzephalomyelitis, EAE. Herrschte dagegen Keimfreiheit, waren die Tiere vor dieser Krankheit komplett geschützt. Sobald der Darm dieser „keimfreien“ Mäuse aber mit der Darmflora von normal aufgewachsenen Tieren besiedelt wurde, erkrankten sie sofort spontan an EAE. Seine Schlussfolgerung: „Offensichtlich wird in diesem Modell die Autoimmunreaktion gegen Gewebe des Zentralen Nervensystems von den Darmmikrobiota ferngesteuert".

Welche Arten von Mikroben und in welcher Anzahl sie im menschlichen Darm vorkommen, hängt entscheidend von der Ernährung und von immunologischen Prozessen im Darm ab. So wurde in früheren Arbeiten ein Zusammenhang zwischen salzreicher Ernährung und MS gefunden. Auch die Zusammensetzung verschiedener Fettsäuren in der Nahrung scheint die Entwicklung dieser Autoimmunerkrankung zu beeinflussen. Die Forscher arbeiten bereits an einer Fettsäure-Diät für MS-Patienten. Auch über die Rolle von Präbiotika und Probiotika wurde gesprochen. Geforscht wird zudem an der sogenannten Fäkaltransplantation, bei der die Darmbakterien eines gesunden Spenders auf eine Person übertragen werden, die zum Beispiel an MS erkrankt ist.

Zur Rolle des Mikrobioms bei M. Parkinson gibt es bereits zahlreiche wissenschaftliche Publikationen. Begriffe wie SIBO und LGS sind neu und extrem spannend.

Die Abkürzung SIBO steht für „Small Intestinal Bacterial Overgrowth“, auf Deutsch, bakterielle Fehlbesiedlung des Dünndarms. Der Dünndarm wird mit Bakterien überwuchert, die normalerweise im Dünndarm nicht vorkommen, sondern im Dickdarm und die Keimzahl nimmt zu. Blähungen, Unwohlsein und Gewichtsabnahme können auftreten. Die Wiederaufnahme von Vitamin B 12 wird gestört (bei Parkinson besteht häufig ein B12 Mangel). Als Ursache bei M. Parkinson wird die verzögerte Magen-Darm-Entleerung diskutiert.

Unter dem "Leaky Gut Syndrom" - Syndrom des durchlässigen Darmes- versteht man eine erhöhte Durchlässigkeit der Darmschleimhaut für unerwünschte Stoffe. Eine intakte Barrierefunktion der Darmschleimhaut ist unbedingt erforderlich, um den Körper vor krankmachenden Keimen oder Giften zu schützen. Im Normalzustand dürfen nur vollständig verdaute und in ihre Einzelteile zerlegte Eiweiße, Zucker und Fette die Darmwand durchdringen und in die Blutbahn gelangen. Beim LGS verliert die Darmschleimhaut ihre schützende Funktion und Fremdstoffe aus dem Darm, z.B. Bakterien oder unverdaute Nahrungsbestandteile können in den Blutkreislauf gelangen und dort verschiedene Beschwerden auslösen. Als Ursachen werden falsche Ernährung, Stress oder auch die häufige Einnahme von Antibiotika angenommen. In diesem Zusammenhang sei noch einmal darauf hingewiesen, dass auch die so beliebte Einnahme von Säureblockern eine Veränderung der Darmflora nach sich zieht.

Mehr: Csoti et al. Parkinson's disease between internal medicine and neurology. J Neural Transm 2015; DOI: 10.1007/s00702-015-1443-z

Das letzte Lebensjahr - Wie viel Palliativmedizin benötigen neurologische Patienten?
Im Rahmen einer gemeinsamen Diskussionsveranstaltung der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) wurden Probleme wie aktive Sterbehilfe, Patientenverfügung, spirituelle Ansichten, Verbesserung der Lebensqualität statt Lebensverlängerung mit allen Mitteln vorgestellt und diskutiert. Der Umgang mit Patienten, deren Lebenszeit nur noch begrenzt ist, stellt viele Neurologen vor große Herausforderungen – fachlich, strukturell und ethisch. Wie kann den Patienten nach der Prognose geholfen werden, welche ambulanten und stationären Versorgungsoptionen gibt es, wie verändert sich die konkrete Therapie, gibt es Alternativen, wenn der Patient eine aktive Sterbehilfe anstrebt? Die Anregungen aus der lebhaften Diskussion fließen in einen „Masterplan neurologische Palliativmedizin“ ein, der die Versorgung dieser Patienten in Zukunft deutlich verbessern soll.

Zoom (47KB)

dasGehirn.info — Sprachrohr für Forschung, Service für Patienten
Im Rahmen einer Informationsveranstaltung und Diskussion der Gemeinnützigen Hertie-Stiftung in Kooperation mit der Neurowissenschaftlichen Gesellschaft e.V. wurde das größte Internetportal zu neurowissenschaftlichen Themen im deutschsprachigen Raum - dasGehirn.info - vorgestellt. Multimedial, interaktiv und in Texten wird auf diesem Portal jeden Monat eine neues neurowissenschaftliches Thema vorgestellt, wobei sämtliche Inhalte zuvor von Wissenschaftlern geprüft werden. Als besonderer Höhepunkt wurde das drehbare 3D-Gehirn mit Glossar vorgestellt, welches auch vergrößert werden kann. Neben Studenten, Ärzten und Wissenschaftlern steht diese Website auch Patienten und ihren Angehörigen zur Verfügung.
 
Mehr: https://www.dasgehirn.info/

 

Zonisamid und Parkinson
Es gibt eine neue Studie zum Einsatz des in Deutschland als Anti-Epilepsie-Mittel zugelassenen Wirkstoffes Zonisamid. Im Rahmen einer plazebokontrollierten, doppelblinden Phase III Studie wurden 422 Parkinson-Patienten mit 25 oder 50 mg Zonisamid behandelt. Zielparameter waren die Wirksamkeit von Zonisamid auf Wirkungsschwankungen im Rahmen einer vorbestehenden Therapie mit L-Dopa. Unter 50 mg Zonisamid konnte die off-Zeit (Zeit schlechter Wirksamkeit von L-Dopa) signifikant verkürzt werden (0,72 Stunden), ohne eine Zunahme der Überbewegungen. Die Verträglichkeit war gut, häufigste Nebenwirkung war Müdigkeit.

Literatur: Murata M et al. Zonisamide improves wearing-off in Parkinson's disease: A randomized, double-blind study. Mov Disord. 2015 Sep;30(10):1343-50. doi: 10.1002/mds.26286. Epub 2015 Jun 12.

E-Book zu sozialrechtlichen Fragen
Eine knapp 130 Seiten lange Abhandlung über alle Fragen zum Grad der Behinderung, Antrag auf Pflegestufe, Berentung usw. in Form eines E-Books wurde am Stand der Firma UCB Pharma vorgestellt. Sie kann über den Link http://www.ucb.de/home als pdf oder Flipbook heruntergeladen bzw. gelesen werden.

Legende:

MAO-Hemmer
Dopamin wird über verschiedene Stoffwechselhelfer (Enzyme) abgebaut. Eines dieser Enzyme trägt den Namen MAO-B - Abkürzung für Monoamino-Oxidase-B. Wird die MAO-B gehemmt, verzögert sich der Abbau von Dopamin, es bleibt mehr für den Patienten übrig.

Glutamatantagonist
Glutamat ist wie Dopamin ein chemischer Botenstoff (Neurotransmitter) im Gehirn. Alle Botenstoffe stehen miteinander in Verbindung. Fehlt ein Botenstoff oder ist er in zu geringer Menge vorhanden, steigt die Wirksamkeit eines anderen, Fehlfunktionen sind die Folge. Glutamat ist ein Gegenspieler von Dopamin. Zu wenig Dopamin bedeutet zu viel Glutamat im Gehirn. Um das chemische Gleichgewicht wieder herzustellen, kann entweder mehr Dopamin zugeführt oder Glutamat gehemmt werden. Ein Antagonist ist immer ein Feind - ein Gegenspieler. Glutamatantagonisten sorgen für weniger Glutamat im Gehirn, sie helfen auf diesem Weg dem Botenstoff Dopamin.

Opioide
Opioide sind synthetisch hergestellte Substanzen, die eine morphinähnliche Wirkung haben. Das bekannteste halbsynthetische Opioid ist Heroin, das durch einen chemischen Prozess (Acetylierung) aus Morphin hergestellt wird. Weitere vollsynthetische Opioide sind beispielsweise Fentanyl oder Methadon.

Hoehn&Yahr Stadien
Die Hoehn und Yahr-Skala wird verwendet, um den Schweregrad der Parkinson-Krankheit zu beschreiben. Sie wurde ursprünglich von Melvin Yahr und Margaret Hoehn 1967 in der Zeitschrift Neurology veröffentlicht und enthält 5 Stadien (1 - V). In der Zwischenzeit wurde diese Skale modifiziert, wobei die Stufen 1,5 und 2,5 eingefügt wurden.

Mikrobiota
Die menschliche Darmflora ist ein eigener Mikrokosmos. Jeder Mensch beherbergt eine Wohngemeinschaft aus etwa 100 Billionen Bakterien. Die Darmflora, auch Mikrobiota oder Mikrobiom genannt, setzt sich aus schätzungsweise 1000 verschiedenen Arten von Darmbakterien zusammen, die in den Wänden des Darms und in dessen Inhalt siedeln. Die Darmflora ist wichtig für die Verdauung, die Abwehr von gefährlichen Keimen und Giften oder die Stärkung des Immunsystems. Jeder Mensch besitzt eine individuelle Lebensgemeinschaft von Mikroben, die schützende Funktionen hat – aber auch krank machen kann. Die menschliche Darmflora erweitert die Zahl der menschlichen Körperzellen um ein Vielfaches. Sie bringt in den Körper 100-mal mehr Gene ein, als der Mensch besitzt.

Stand Oktober 2015 | Dr. med. Ilona Csoti, Chefärztin und Ärztliche Direktorin der Gertrudis-Klinik Biskirchen (Text & Bild Düsseldorf)