Bericht über den "13. Internationalen Kongress der Movement Disorder Society" in Paris 2009

Themenübersicht und Eröffnungszeremonie

Vor der offiziellen Eröffnungszeremonie wurden am Sonntag Übersichtsvorträge zu wichtigen Schwerpunktthemen gehalten. Im Mittelpunkt standen insbesondere die sogenannten nichtmotorischen Störungen der Parkinson-Krankheit (z.B. Demenz) und deren Erfassung durch Fragebögen bzw. Skalen. Der Einfluss insbesondere der neuropsychiatrischen Störungen (Angst, Depression, Psychose, Demenz) auf die Lebensqualität von Patienten und Angehörigen wurde erörtert.
Vorgestellt wurden Skalen zur Erfassung nicht-motorischer Symptome, motorischer Krankheitszeichen und Schlafstörungen. Die aktuellen Möglichkeiten der Behandlung von Halluzinationen, Psychosen und Demenz bei Morbus Parkinson wurden diskutiert, ebenso die in Studien für diese Indikation laufenden Medikamente. So gibt es Studien mit unter anderen Indikationen bereits zugelassenen Wirkstoffen, z.B. mit Aripiprazol und Melperon, aber auch gänzlich neue Entwicklungen, wie z.B. ACP 103 oder Pimavanserin für die Therapie der Psychose bei M. Parkinson. Die Rolle von Rivastigmin (Exelon) in der Therapie von Halluzinationen wurde erläutert, ebenso die möglichen Nebenwirkungen einer Behandlung mit den zugelassenen Medikamenten gegen Psychosen.

Neben den medikamentösen Therapiemöglichkeiten wurden auch neue klinische Ansatzpunkte und technische Neuerungen der tiefen Hirnstimulation vorgestellt. So gibt es zwei neue Neurostimulatoren, welche wesentlich kleiner sind als die bisherigen. Sie unterscheiden sich in der Wiederaufladbarkeit. Einer der beiden, der Activa RC Neurostimulator, ist der erste und kleinste wiederaufladbare Neurostimulator. Auch gibt es ein neues Patienten-Programmiergerät, welches die Einspeicherung von vier verschiedenen Programmen und damit eine individuellere Stimulation erlaubt. Gesucht wird nach neuen Stimulationsorten für besondere Indikationen, z.B. für das schwer zu beeinflussende "Freezing" (Festfrieren beim Gehen).

Studienergebnisse

Drei große abgeschlossene Studien wurden vorgestellt, ebenso die noch in Entwicklung befindlichen Medikamente. Die STRIDE-PD-Studie konnte leider nicht ihr gewünschtes Ziel erreichen. Durch den frühen Einsatz einer Kombination von L-Dopa/Carbidopa mit Entacapon sollte der Zeitpunkt des Auftretens von Dyskinesien hinausgezögert werden, tatsächlich jedoch traten Dyskinesien früher und häufiger unter der Kombinationstherapie auf. Unter diesem Aspekt hat der Hersteller den Antrag auf eine Erweiterung der Zulassung dieses Präparates für die frühe Kombination zurückgezogen. Auch die CERE 120 Studie mit dem Nervenwachstumsfaktor Neurturin brachte nicht den erhofften Erfolg. Hier sollen jedoch weitere Studien mit einer größeren Anzahl von Patienten über einen längeren Zeitraum folgen. Im Rahmen dieser Sitzung konnte nur Rasagilin (ADAGIO-Studie) positiv bewertet werden. In einer Tagesmenge von 1 mg, nicht jedoch unter 2mg, wurde ein krankheitsmodifizierender Effekt nachgewiesen, so dass von einigen Referenten der frühe Einsatz dieses Präparates angeraten wurde.

Neue Entwicklungen

Neue Entwicklungen sind im Bereich folgender Wirkstoffgruppen zu erwarten und könnten in einigen Jahren Eingang in die klinische Praxis finden:

• L-Dopa-Präparate: IPX066, eine neue Retardtablette mit L-Dopa +Carbidopa verspricht eine deutlich bessere Wirksamkeit im Vergleich zu den vorhandenen Retardpräparaten (Studien-Bezeichnung: APEX-PD). Wiederum wurde über das L-Dopa-Pflaster berichtet.
• Dopaminagonisten An neuen Präparaten mit dopamin-agonistischer Wirkung laufen Studien mit Pardoprunox und Aplindore.
• MAO-B-Hemmer: Safinamid. Die Resultate der ersten Phase-III-Studie mit Safinamid bei Parkinson im fortgeschrittenen Stadium wurden vorgestellt. Im letzten Jahr hatten wir die Ergebnisse der Studien bei Parkinson in frühen Stadien erfahren. Safinamid ist eine noch nicht zugelassene Substanz, welche über eine Hemmung der Monoaminooxidase B (MAO-Hemmer) zu einer Verbesserung der dopaminergen Funktion führt, zusätzlich wird die Ausschüttung des erregenden chemischen Botenstoffes Glutamat im Gehirn gehemmt und damit die gesteigerte glutamaterge Aktivität verringert.

• Adenosin 2a-Rezeptor-Antagonisten: Für die Wirkstoffe SYN-115, Preladenant und Fipamezole wurden positive Ergebnisse von Dosis-Findungsstudien vorgestellt. Es wird über eine Zunahme der Phasen guter Beweglichkeit berichtet ohne Zunahme der Dyskinesien (Überbewegungen) und ohne Verschlechterung der Beweglichkeit.
• Glutamat-Rezeptor-Antagonisten: Der Einsatz dieser Medikamente erfolgt insbesondere mit dem Ziel, Überbewegungen zu reduzieren ohne die Beweglichkeit zu verschlechtern. Sie führen zur Abschwächung von Glutamat, einem Überträgerstoff im Gehirn. Es wird angenommen, dass eine Überaktivität des glutamatergen Systems für Überbewegungen bei Parkinson-Patienten mitverantwortlich ist. Vorgestellt wurden Studienergebnisse zu einem neuen Studienpräparat: AFQ056.

Neuigkeiten zu altbewährten Substanzen

• Ropinirol: Seit einiger Zeit gibt es von Ropinirol eine retardierte Darreichungsform -- ReQuip Modutab. Durch die relativ konstante Wirksamkeit über 24 Stunden mit einem leichten Abfall gegen Abend gelingt es vielen Patienten, besser mit der frühmorgendlichen Unbeweglichkeit zurecht zu kommen. In Paris wurden Analysen gezeigt, dass vor allem Patienten mit vorbestehenden nächtlichen Problemen eine Besserung der Schlafqualität erfahren.
• Pramipexol: Auch von Pramipexol wurde eine retardierte Darreichungsform in Studien untersucht (Pramipexol-ER). Es muss nur 1x täglich eingenommen werden im Vergleich zum vorhandenen Pramipexol, welches dreimal täglich eingenommen werden muss. Mit einer Marktzulassung wird in den nächsten Monaten gerechnet.

Studien mit dem Ziel einer krankheitsmodifizierenden Wirkung:

Früher wurde von neuroprotektiver Wirkung gesprochen, heute wurde dieser Begriff durch "Krankheitsmodifikation" ersetzt. Darunter versteht man einen positiven Einfluss auf den Verlauf im Sinne einer Verlangsamung des Fortschreitens der Erkrankung.

Studien laufen unter dieser Fragestellung unter anderem mit folgenden Medikamenten:
Pramipexol, Q10, Kreatin, grüner Tee, Isradipine, Inosine, Cogane TM.

Neues zur Therapie vegetativer Störungen:

Zur Behandlung der Parkinson-bedingten Reizblase mit häufigem Wasserlassen, auch in der Nacht, und Dranginkontinenz laufen Studien mit den Präparaten Desmopressin und Darifenacin. Bezüglich der orthostatischen Hypotension (Schwindel beim Aufstehen durch Blutdruckabfall) wird erneut über DOPS berichtet. DOPS = Dihydroxyphenylserine oder auch Droxidopa ist ein Vorläufer von Noradrenalin und ist in Japan bereits für die Therapie bestimmter Kreislaufstörungen zugelassen.

Neue Diagnostikgeräte:

Kinesia TM (CleveMed): Im Rahmen der Diagnostik wurde ein neues Messsystem zur Tremoranalyse vorgestellt. Kabellos ist es mit diesem System möglich, das Zittern in verschiedenen Positionen darzustellen und die Ergebnisse mit Hilfe eines Computerprogrammes auszulesen. Da nicht nur Parkinson-Patienten zittern, ist ein solches Messgerät hilfreich in der Abgrenzung zum familiären Tremor (essentieller Tremor), welcher auch heute noch mit Parkinson verwechselt wird.

Neue Krankheiten:

In der Differenzialdiagnose von Parkinson-Syndromen wurde insbesondere ein neues Krankheitsbild intensiv erörtert, um dessen Erkennung und Abgrenzung von anderen Verlaufsformen in der täglichen Praxis zu erleichtern:

Perry-Syndrom

Das Perry-Syndrom ist eine seltene autosomal-dominante Erbkrankheit, welche mit Parkinson-artigen Symptomen, Depressionen, Gewichtsabnahme und Atemstörungen (Hypoventilation) einhergeht. Die Krankheit zeigt einen sehr raschen Verlauf und spricht nicht auf L-Dopa an. Die genetische Analyse hat ergeben, dass ein Protein (Eiweiss) geschädigt ist, welches eine wichtige Funktion innerhalb des Transportsystems der Zelle einnimmt.

Mutationen in einem Gen des Fettstoffwechsels könnten zu Parkinson-Erkrankungen bei jüngeren Menschen beitragen. Diese vererbbare Sonderform der neurologischen Erkrankung, das familiäre juvenile Parkinson-Syndrom oder autosomal-rezessives Parkinson-Syndrom mit frühem Beginn, unterscheidet sich in mehrfacher Hinsicht von der klassischen Form der Krankheit und trifft vor allem Patienten im Lebensalter unter 50. Bei diesen Patienten kommen Mutationen in der Bauanleitung für das Enzym Glukocerebrosidase (GBA) vor. GBA ist ein Eiweiss, welches in den Lysosomen (Bläschen mit Verdauungsaufgaben in den Zellen) von Körperzellen eine bestimmte Zuckerart in ihre Einzelteile zerlegt.

Ähnliche Veränderungen werden bei Patienten mit der Stoffwechsel-Krankheit Morbus Gaucher gefunden. Auch hier kommt es zur Anhäufung von Glukocerebrosiden. Berichtet wurde in diesem Zusammenhang über die Therapie dieser Patienten mit einem neuen Chaperon. Chaperone sind kleine, zuckerähnliche Substanzen, welche in der Lage sind, die richtige Faltung eines Enzyms zu fördern und auf diesem Weg die Aktivität des Stoffes wieder herzustellen. Die mangelhafte Wirksamkeit des Enzyms Glukocerebrosidase liegt nun wiederum darin begründet, dass sich das Enzym "nicht richtig faltet".

Bisher galt die MSA (Multisystematrophie) als rein sporadische Erkrankung. Mit 5 bis 10 Erkrankten pro 100.000 Menschen ist die MSA die häufigste Form der sogenannten "atypischen Parkinson-Syndrome". Die meisten Patienten erkranken zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr. Auf dem Kongress wurde darüber berichtet, dass Variationen in dem Gen für Alpha-Synuklein (SNCA) mit einem erhöhten Risiko verbunden sind, an einer MSA zu erkranken. Seit 2007 gibt es eine Überarbeitung der Diagnosekriterien für eine MSA, diese neuen Kriterien wurden vorgestellt.

Das zweithäufigste atypische Parkinson-Syndrom ist die PSP (progressiv supranukleäre Blickparese). Obgleich nicht einmal die Diagnose selbst jedem bekannt ist, gibt es in der Zwischenzeit mehrere Unterformen mit eigenen Krankheitsbezeichnungen. Die typische PSP wird Richardson-Syndrom genannt, eine eher gutartige Verlaufsform PSP vom Parkinson-Typ. Hier ist der Verlauf langsamer und es kann auch ein typischer Parkinson-Tremor beobachtet werden. In den ersten Krankheitsjahren gibt es ein positives Ansprechen auf Parkinson-Medikamente. Als weitere Unterformen werden der PAGF-Typ (pure akinesia with gait freezing = reine Akinese mit Freezing), der CBS-Typ (corticobasales Syndrom), eine zerebelläre und eine frontale Verlaufsform unterschieden. Das typische nach Hinten fallen beim Aufstehen oder Gehen der PSP Patienten wird "Rebound Zeichen" genannt.

Insbesondere im Bereich Genetik wird nach Genotyp-Phänotyp (welche Genveränderung führt zu welchem klinischen Bild) Zuordnungen gesucht, um anhand der Klinik ein bestimmtes Symptom-Muster einer speziellen Genveränderungen zuordnen zu können.

Im Rahmen neuer Ergebnisse genetischer Studien wurden auch noch einmal die Kriterien für eine Parkinson-Demenz vorgestellt und die Unterschiede bzw. Ähnlichkeiten mit der Lewy-Körperchen-Demenz verglichen.

In diesem Zusammenhang wurden ebenso die Probleme von Impulskontrollstörungen und dem sogenannten Dopamin-Dysregulations-Syndrom sowie Möglichkeiten der Behandlung diskutiert.

August 2009 | Dr. med. Ilona Csoti