Streiflichter vom 5. Deutschen Parkinson-Kongress in Ulm 2007

Lebensstil als Krankheits(mit)ursache?

• Umweltgilfte
• Nahrungs- und Genussmittel

Hyperechogenität der Substantia nigra im Sonogramm

• Sicheres diagnostisches Merkmal im Frühstadium
• Risikomarker bei (noch) gesunden Menschen

Medikamentöse Therapie 2007 und Blick in die Zukunft

• 24-stündige Wirksamkeit durch innovative Darreichungsformen
• Richtungswechsel in der pharmazeutischen Forschung
• Bewährtes erneut unter der Lupe

Lebensstil als Krankheits(mit)ursache?

Der Morbus Parkinson zählt nicht zu den Erbkrankheiten im eigentlichen Sinne. Dennoch gibt es in 10 bis 20 % der Fälle eine familiäre Prädisposition. Identifiziert wurden bisher dreizehn verschiedene Genmuationen.

Beim großen Rest der Betroffenen werden als Ursache epigenetische (unabänderliche plus vom Lebensstil abhängige) Faktoren oder Umweltgifte vermutet. Dabei könne man wohl weniger von einer monotoxischen als eher von einer polytoxischen Schädigung der Nervenzellen ausgehen - zumal die Belastung mit verschiedenen Noxen einen synergistischen Effekt erwarten lasse, fasste Professor Heinz Przuntek, Bochum, den gegenwärtigen Kenntnisstand zusammen. Wenn er auch im Umgang mit epidemiologischen Daten immer Vorsicht für angebracht halte, so spreche doch die Vielzahl von Daten dafür, dass der Lebensstil eine nicht unerhebliche Rolle dabei spiele, ob das Risiko für einen Morbus Parkinson hoch oder niedrig sei.

Umweltgifte

Ganz oben auf der Liste möglicher Kandidaten für eine solche unterschwellige chronische Vergiftung stehen nach Untersuchungen verschiedener Wissenschaftler

• Metallstäube wie Mangan, Eisen, Kupfer, Amalgan, Blei, Aluminium und Zink,
• Kohlenmonoxyd,
• Pestizide wie vor allem Dichloropropan (wegen Krebsauslösung vom Markt genommen) und Paraquat (früher häufig auf Ananas-, Bananen-, Kaffee-/Kakao-, Baumwolle- und Gummiplantagen eingesetzt, inzwischen in einigen Ländern verboten).

Nahrungs- und Genussmittel

Auch Nahrungs- und Genussmittel wurden immer wieder auf mögliche parkinsoninduzierende Eigenschaften überprüft.

Allem Anschein nach keinen Einfluss haben

• Alkohol,
• mit der Nahrung zugeführtes Eisen,
• Vitamin B12,
• mit Tabletten zugeführtes Vitamin E,
• Folsäure.

Dagegen sogar einen Schutz zu bieten scheinen

• Tabak,
• Kaffee,
• nicht-gesättigte Fettsäuren,
• mit der Nahrung zugeführtes Vitamin E,
• Vitamin B6,
• Östrogene,
• Schmerzmittel vom NSAR-Typ (nicht steroidale Antiphlogistika).

Mit einem erhöhten Risiko in Verbindung gebracht wird

• Milch

Welche Bestandteile relevant sind, weiß man allerdings noch nicht. Unter Verdacht stehen wiederum Pestizide wie Heptachlor, die von den Kühen beim Fressen aufgenommen und dann über die Milch wieder abgegeben werden.

Hyperechogenität der Substantia nigra im Sonogramm

Ein Morbus Parkinson beginnt nicht mit Auftreten der ersten körperlichen Beschwerden, sondern bereits fünf bis sieben Jahre früher, wie sich mit Hilfe moderner bildgebender Verfahren nachweisen ließ. Bei Symptomausbruch sind dann bereits mehr als die Hälfte der Dopamin produzierenden Neurone in der Substantia nigra irreversibel geschädigt.

Den Krankheitsverlauf verlangsamen mit den gegenwärtig zur Verfügung stehenden oder in Forschung befindlichen Medikamenten kann man aber nur, wenn noch ausreichend viele Nervenzellen intakt sind. Voraussetzung für eine solche potenziell protektive Intervention ist allerdings eine frühzeitige Diagnosestellung - wenn möglich sogar noch vor Symptomausbruch.

Sicheres diagnostisches Merkmal im Frühstadium

Hilfreich dabei ist nach Überzeugung von Privatdozentin Daniela Berg, Tübingen, die transkranielle Sonographie (Ultraschalluntersuchung durch die Schädeldecke). Dieses Verfahren sei ohne Nebenwirkungen, ohne hohe Kosten sowie ohne großen zeitlichen Aufwand in der neurologischen Praxis anwendbar und liefere sehr zuverlässige Ergebnisse.

Als charakteristisch für ein idiopathisches Parkinsonsyndrom wurde in Untersuchungen verschiedener Forschergruppen übereinstimmend eine sogenannte Hyperechogenität der Substantia nigra identifiziert. Bei Nachweis dieses Merkmals könne man mit einer Wahrscheinlichkeit von über 85 % davon ausgehen, dass die Verdachtsdiagnose korrekt sei, unterstrich Berg die hohe prädiktive Sicherheit.

Ebenso zuverlässig sei die Methode zur Abgrenzung eines Morbus Parkinson gegenüber neurologischen Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen wie essentieller Tremor oder atypische Parkinsonsyndrome wie MSA und PSP (Multisystematropie und progressive supranukleäre Blickparese).

Risikomarker bei (noch) gesunden Menschen

Auf der anderen Seite haben Querschnittsuntersuchungen gezeigt, dass 8 bis 10 % der gesunden Erwachsenen jeden Alters eine Hyperechogenität der Substantia nigra aufweisen. Die Hypothese, dass diese Menschen möglicherweise häufiger an Parkinson erkranken, wird inzwischen durch verschiedene Untersuchungsergebnisse unterstützt:

• Wenn ergänzend eine PET-Untersuchung (Positronenemissionstomographie) durchgeführt wurde, konnte in nahezu 60 % der Fälle eine verminderte Dopaminaktivität im Striatum (für motorische Funktionen zuständige Hirnregion) nachgewiesen werden.
• Wenn diese Personen älter als sechzig Jahren waren, gab es überdurchschnittlich häufig Anzeichen für eine motorische Verlangsamung oder extrapyramidal-motorische Störungen.
• Wenn diese Personen krankheitsbedingt Medikamente einnahmen, die das dopaminerge System blockieren (zum Beispiel Neuroleptika bei Schizophrenie), hatten sie ein überdurchschnittliches hohes Risiko für extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen.

Gegenwärtig wird in einer sehr aufwändigen Studie bei 2.200 gesunden Menschen (Mindestalter fünfzig Jahre) über einen Beobachtungszeitraum von fünf Jahren untersucht, ob die transkranielle Sonographie als Routineuntersuchung zur Frühdiagnose des Morbus Parkinson taugt.

Medikamentöse Therapie 2007 und Blick in die Zukunft

Zur symptomatischen Therapie des idiopatischen Parkinsonssyndroms steht inzwischen eine breite Palette von Medikamenten zur Verfügung. Newcomer sind der MAO-B-Hemmer Rasagilin (hemmt den Abbau von Dopamin) und der Dopaminagonist Rotigotin (stimuliert wie körpereigenes Dopamin die neuronalen Strukturen). Weitere neue Wirkstoffe sind in den nächsten Jahren nicht zu erwarten.

Entsprechend der Leitlinen von Expertenorganisationen wie der „Deutschen Gesellschaft für Neurologie“ und „Kompetenznetz Parkinson“ in Deutschland und der „Movement Disorder Society“ auf internationaler Ebene haben inzwischen die Dopaminagonisten den langjährigen Goldstandard Levodopa als Behandlungsoption Nummer Eins abgelöst. Aus Sicherheitsgründen zu bevorzugen sind allerdings Substanzen vom Nonergot-Typ wie Ropinirol, Pramipexol und Rotigotin.

24-stündige Wirksamkeit durch innovative Darreichungsformen

Oft sind es auch kleine Fortschritte, die den Patienten das Leben mit der Parkinsonkrankheit erleichtern. Das besondere an Rotigotin ist beispielsweise, dass der Wirkstoff nicht mehr eingenommen muss, sondern über die Haut zugeführt wird. Die Pflaster haben je nach Dosierung eine Größe zwischen 10 und 40 cm² und werden nur einmal täglich gewechselt.

Für Patienten, die lieber weiterhin wie gewohnt Tabletten schlucken statt Pflaster zu kleben, steht in Kürze ebenfalls eine über 24 Stunden wirksame Alternative zur Verfügung. Der Dopaminagonist Ropinirol in XR-Version (eXtended Release = verlängerte Freisetzung) muss dann nicht mehr wie heute dreimal, sondern nur noch einmal am Tag eingenommen werden. Ermöglicht wird diese Vereinfachung der Therapie durch die in den USA entwickelte „GeoMatrix-Technologie“. Voraussichtlich ab Herbst 2007 wird diese innovative Arzneiform verordnet werden können.

Richtungswechsel in der pharmazeutischen Forschung

Was die fernere Zukunft bringen wird, lässt sich heute noch nicht vorhersagen. Tatsache ist, dass derzeit in vielen pharmazeutischen Laboratorien nach neuen Wirkstoffen gesucht oder bereits damit in verschiedenen Entwicklungsstadien experimentiert wird. Wie Professor Wolfgang Oertel, Marburg, erläuterte, fokussierten die Wissenschafter heute weniger als früher auf das defizitäre Dopaminsystem selbst, sondern gleichermaßen oder zum Teil auch ausschließlich auf Störfaktoren im zentralen Nervensystem mit fundamentalerer Bedeutung. Im Blickpunkt der Forschung ständen unter anderem:

• oxidativer Stress,
• mitochondriale Dysfunktion (mangelnde Versorung der Zellen mit Energie),
• Exzitotoxizität (intra- und extrazelluläre Überaktivät von aggressiven körpereigenen Stoffen),
• neuronale Dysfunktion durch Mangel an Wachstumsfaktoren,
• Inflammation (autoimmune Entzündungsprozesse) oder
• Apoptose (programmierter Zelltod).

Bewährtes erneut unter der Lupe

Parallel dazu werden seit langem bekannte bzw. bereits genau chemisch definierte Stoffe in Hinblick auf mögliche - und therapeutisch nutzbare - neuroprotektive Eigenschaften intensiv unter die Lupe genommen. Die Palette der Substanzen reicht von etablierten Parkinsonmedikamenten (Amantadin, Ropinirol, Pramipexol, Selegilin, Rasagilin) über Arzneimittel für andere Erkankungen wie unter anderem Schmerzmittel und Antibiotika, bis hin zu Nahrungsergänzungsmitteln (Folsäure, Coenzym Q10, Kreatin), Hormonen (Östrogen) und Genussmitteln (Kaffee und Nikotin).

Als Ausblick wagte Oertel, der 2009 Präsident des 6. Deutschen Parkinsonkongresses in Marburg sein wird, eine optimistisch stimmende Prognose: „Parkinsonkrankheiten sind im Jahr 2007 nicht heilbar. Es dauert noch mindestens zehn Jahre, wenn nicht länger - aber wir werden es schaffen!“

Gabriele Blaeser-Kiel