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Streiflichter vom Welt-Parkinson-Kongress in Amsterdam/Niederlande 2007

Stand Februar 2008 | Gabriele Blaeser-Kiel

Einleitung

Zuhörer auf Welt-Parkinson-Kongress

Der „World Congress on Parkinson’s Disease and Related Disorders“ zu dem der Welt-Dachverband neurologischer Fachgesellschaften eingeladen hatte, zählt seit mehr als drei Jahrzehnten zu den Highlights im medizinischen Kongresskalender. Daher ist es kaum verwunderlich, dass trotz der zeitlichen Nähe zu Weihnachten im Dezember 2007 mehr als 3.000 klinisch oder wissenschaftlich tätige Neurologen zum Gedankenaustausch mit Experten auf dem Gebiet des „Morbus Parkinson und verwandten Erkrankungen“ nach Amsterdam/Niederlande gekommen sind. Während der viertägigen Tagung wurde in mehr als 1.500 Vorträgen und Posterpräsentationen über eine Vielzahl von klinischen Erfahrungen und neuen Forschungsergebnissen informiert. Zu den Schwerpunkten gehörte auch der Themenkomplex „Dauerhafte Symptomkontrolle durch kontinuierliche dopaminerge Therapie“. Einen Eindruck zum gegenwärtigen Stand der Dinge sollen diese „Kongresssplitter“ vermitteln.

 

Befragung in 20 europäischen Ländern zum Leben mit der Parkinsonkrankheit

  • Ziel dieser Studie ist die Veranschaulichung der Lebenssituation von Parkinsonkranken ("24 Stunden im Leben eines Parkinsonkranken").
  • Ergebnis: Nur bei einem Drittel der Teilnehmer werden die Krankheitssymptome durch die Therapie rund um die Uhr kontrolliert.

Welche Faktoren begünstigen das Auftreten von motorischen Komplikationen?

  • Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zumindest für jüngere Patienten: Möglichst langes Hinausschieben des Levodopa-Einsatzes.
  • Geringes bzw. abnehmendes Körpergewicht im Verlauf der Erkrankung und hohe Dosen von L-Dopa pro kg Körpergewicht erhöhen das Risiko für die Entwicklung motorischer Komplikationen.

Unerwünscht: Pulsatile Stimulation der Dopaminrezeptoren

  • Identifizierung der "pulsatilen (stoßweisen) dopaminergen Stimulation" als Dreh- und Angelpunkt für Beweglichkeitsschwankungen.
  • Die Situation der Dopaminfreisetzung beim gesunden Menschen gegenüber der stoßweisen Gabe von Dopamin beim M. Parkinson.

Wünschenswert: Medikamente mit Wirksamkeit „rund um die Uhr“

  • Wirksamkeit von Levodopa
  • Gründe für die Bevorzugung der Dopaminagonisten gegenüber Levodopa.
  • Therapeutischer Fortschritt durch Optimierung der Freisetzung eines Medikaments

Befragung in 20 europäischen Ländern zum Leben mit der Parkinsonkrankheit

„An Parkinson erkrankt zu sein, ist ein Fulltimejob“, brachte es Susanna Lindvall, Vicepräsidentin der EPDA (European Parkinson’s Disease Association = Europäische Vereinigung von Parkinsonpatienten-Organisationen) auf den Punkt. „Der Betroffene muss sein Leben um die Krankheit und ihre Therapie herumorganisieren, weil er nicht vorhersehen kann, was für eine Art Tag ihn erwartet“.

Dass dies keine einzelne Erfahrung ist, zeigen erste Ergebnisse einer derzeit von der EPDA mit Unterstützung von GlaxoSmithKline durchgeführten Erhebung bei Parkinsonpatienten in 20 europäischen Ländern. Ziel dieses „Real Life Real PD Survey“ ist es, 24 Stunden im Leben eines Parkinsonkranken zu veranschaulichen. Den Fragebogen gibt es in der jeweiligen Sprache im Internet. Die Teilnahme ist noch bis zum 29. Februar 2008 möglich.

Die erste Zwischenauswertung beruht auf den Daten von 1.026 Patienten. Das markanteste Ergebnis ist für Lindvall, dass nur bei einem Drittel der Teilnehmer die Krankheitssymptome durch die Therapie rund um die Uhr kontrolliert werden. Als Folge haben mehr als 50 % der Patienten Probleme mit dem abendlichen Einschlafen, wachen 70 % nachts mindestens einmal auf und kommen 80 % morgens nicht in Gang und/oder sind den ganzen Tag in ihrer Funktionsfähigkeit eingeschränkt.

Welche Faktoren begünstigen das Auftreten von motorischen Komplikationen?

Zur Behandlung des Morbus Parkinson gilt Levodopa nach wie vor als „Goldstandard“. Es wird allerdings in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie empfohlen, den Einsatz möglichst lange hinauszuschieben und zuvor erst einmal das therapeutische Potential anderer Medikamente wie vor allem der Dopaminagonisten auszuschöpfen. Das hängt damit zusammen, dass Levodopa zwar zunächst sehr gut wirkt, es jedoch nach einer gewissen Zeit bei der Mehrzahl der Patienten zu Beweglichkeitsschwankungen (motorische Fluktuationen) bis hin zu nicht mehr willentlich steuerbaren abnormen Bewegungen (Dyskinesien) kommt. Dieses Risiko ist bei der Behandlung mit Dopaminagonisten deutlich geringer.

Auf der Suche nach den Gründen, warum diese Komplikationen mal später, mal früher - in der Hälfte der Fälle bereits innerhalb von vier Jahren nach Beginn der Levodopa-Therapie - auftreten, hat Dr. Jagdish Sharma aus Newark in Großbritannien die wissenschaftliche Literatur der letzten Jahre durchforstet. Als Merkmale, die ein frühes Auftreten begünstigen, kristallisierten sich heraus:

  • Krankheitsbeginn im frühen Lebensalter (vor dem 50sten Lebensjahr),
  • lange Krankheitsdauer,
  • weibliches Geschlecht,
  • genetische Prädisposition.

Ebenfalls ungünstig scheinen sich folgende Konstellationen auszuwirken:

  • niedriges Körpergewicht bzw. Gewichtsverlust im Krankheitsverlauf,
  • hohe Levodopa-Dosis pro kg Körpergewicht (aussagekräftiger als die Höhe der Levodopa-Dosis in absoluten Zahlen).

Nach Interpretation von Dr. Sharma stehen diese beiden - von Patient und Arzt beeinflussbaren - Risikofaktoren in einer engen Beziehung zu einander: Je geringer das Körpergewicht (was möglicherweise auch die Präferenz für das weibliche Geschlecht erklärt), desto stärker die Levodopa-Exposition.

Unerwünscht: Pulsatile Stimulation der Dopaminrezeptoren

Als Dreh- und Angelpunkt für die mit der Levodopa-Therapie assoziierten Beweglichkeitsschwankungen haben zahlreiche experimentelle und klinische Untersuchungen die „pulsatile dopaminerge Stimulation“ identifiziert. Um zu verdeutlichen, was dies für die motorischen Funktionen bedeutet, ließ Professor Heinz Reichmann von der neurologischen Universitätsklinik in Dresden kurz die neurochemischen Zusammenhängen Revue passieren.

Zuständig für die Weiterleitung von Bewegungsimpulsen ist das Dopamin. Der Botenstoff wird aus einer bestimmten Region des Hirnstamms (Substantia nigra) bei einem gesunden Menschen kontinuierlich in das für motorische Funktionen zuständige Gehirnareal (Corpus striatum) freigesetzt, so dass dort eine relativ konstante Konzentration vorherrscht. Beim Parkinsonkranken gelangt aufgrund des fortschreitenden Zelluntergangs in der Substantia nigra zunehmend weniger Dopamin ins Corpus striatum. Mit der Zufuhr von Levodopa (Dopaminvorstufe, die erst im Gehirn in Dopamin umgewandelt wird) soll dieser Mangel ausgeglichen werden.

Der Imitation des physiologischen (natürlichen) Ablaufs gelingt jedoch nur unzureichend bzw. nicht auf Dauer. Weil Levodopa nur eine kurze Wirkdauer hat, werden die Dopaminkontaktstellen (Rezeptoren) auf den Nervenzellen nicht wie vom körpereigenen Dopamin gleichmäßig, sondern im Rhythmus des Einnahmeintervalls - eben pulsatil - stimuliert. Zunächst könne das Gehirn das Auf und Ab kompensieren, erläuterte Prof. Reichmann. Wenn jedoch im Verlauf der Krankheit aufgrund nachlassender Produktion und Speicherkapazität immer weniger körpereigenes Dopamin zur Verfügung stehe und somit die Abhängigkeit vom „Ersatzstoff“ wachse, werde der therapeutische Effekt von Levodopa unberechenbarer.

Wünschenswert: Medikamente mit Wirksamkeit „rund um die Uhr“

Um die Wirksamkeit von Levodopa zu „strecken“, ist es mit der Vervielfachung der Einnahmezeitpunkte jedoch nicht getan. Im Gegenteil - vermutlich wird die pulsatile Stimulation der Dopaminrezeptoren dadurch sogar noch verstärkt. Eine gleichmäßige Wirksamkeit von Levodopa ohne Hochs und Tiefs wird bisher nur mit der Dauerinfusion direkt in den Zwölffingerdarm erreicht. Da jedoch dafür eine Sonde durch eine kleine Öffnung in der Bauchhaut und der Magenwand gelegt werden muss, bleibt diese Therapieoption trotz ihrer hohen Effektivität Parkinsonpatienten im sehr fortgeschrittenen Stadium vorbehalten. Ähnliche Einschränkungen gelten für die - gleichermaßen erfolgreich motorische Fluktuationen verhindernde - Dauerinfusion des Dopaminagonisten Apomorphin unter die Haut (subkutan).

Einer der Gründe, die bei der Parkinsontherapie für die Bevorzugung der Dopaminagonisten gegenüber Levodopa sprechen, ist ihre - mit Ausnahme des daher nur systemisch verabreichbaren Apomorphins - längere Wirkdauer. Dass damit allem Anschein nach eine physiologischere Stimulation der Zielstrukturen im Gehirn verbunden ist, lässt sich aus dem deutlich geringeren Risiko für motorische Komplikationen rückschließen. Das jüngste Mitglied dieser Substanzfamilie ist Rotigotin. Seine Besonderheit ist die Zufuhr durch die Haut. Dafür müssen täglich 1-2 Matrixpflaster auf wechselnde Stellen der Haut aufgeklebt werden, die den Wirkstoff über 24 Stunden ins Blut abgeben.

Für therapeutischen Fortschritt sorgen nicht allein die Synthese neuer Pharmaka oder die Entwicklung ungewöhnlicher Applikationsformen. Ebenso effektiv kann die Optimierung der Wirkweise eines Medikaments sein, das seine Effektivität bereits vielfach unter Beweis gestellt hat. Für Parkinsonpatienten, die lieber bei der Einnahme von Tabletten bleiben, steht in Kürze Ropinirol in einer veränderten Zubereitung zur Verfügung. Diese „CR“-Version - „CR“ bedeutet „continuous release“ (kontinuierliche Freisetzung) - ermöglicht gleichmäßigere Wirkstoffspiegel rund um die Uhr bei nur noch einmal täglicher Einnahme. Ropinirol gehört übrigens wie Apomorphin und Rotigotin zu den Dopaminagonisten vom Nonergot-Typ, bei denen nach heutigem Kenntnisstand keine kardialen Komplikationen wie beispielsweise Veränderungen des Herzklappengewebes zu erwarten sind.

Stand Februar 2008 | Gabriele Blaeser-Kiel