Frühdiagnose der Parkinson-Krankheit

„Präsymptomatische“ Frühstadien

Es war auch früher bekannt, dass im Hintergrund der verschiedenen Symptome der Parkinson-Krankheit nicht nur der Zellschwund in der Schwarzen Substanz und der daraus entstehende Dopamin-Mangel im Streifenkörper verantwortlich sind, sondern die Degeneration auch andere Strukturen des Gehirns, auch nicht dopamingebundene, betrifft. Diese degenerativen Veränderungen sind die Ursache der nicht motorischen Symptome, wie der Depression, der vegetativen (den Kreislauf, das Verdauungssystem und den Harntrakt betreffenden) und der kognitiven (das Gedächtnis und die höheren Gehirnfunktionen betreffenden) Störungen.

Die Untersuchungen von Braak und Mitarbeiter zeigten aber, dass die Degeneration nicht in der Schwarzen Substanz beginnt, sondern im Bereich der Riechnerven (Nervus und Bulbus olfactorius), sich dann auf Teile der Brücke (Pons) und des unteren Hirnstammes (Medulla oblongata) erstreckt. Erst im dritten Stadium wird die Schwarze Substanz im Mittelhirn betroffen. Dementsprechend treten in den Frühstadien (Stadium 1 und 2 nach Braak) noch nicht die typischen motorischen Symptome der Parkinson-Krankheit auf. Im Stadium 1 entwickelt sich eine Riechstörung, die von vielen Patienten wahrgenommen wird und mit genaueren Untersuchungen des Riechvermögens fast immer nachweisbar ist.

REM-Schlaf-assoziierte Verhaltenstörung

Im Stadium 2 kann eine typische Schlafstörung auftreten, die so genannte REM-Schlaf-assoziierte Verhaltensstörung. Diese Krankheit, die auch als Schenck-Syndrom bezeichnet wird, beruht auf einem Wegfall der normalerweise während der REM-Phasen bestehenden schlaffen Lähmung der Willkürmuskulatur (REM-Schlaf: Schlafphase mit schnellen Augenbewegungen). Dadurch kommt es zum „Ausagieren“/“Ausleben“ der Träume: Die Patienten führen ruckartige, oft heftige Bewegungen aus. Erst im Stadium 3, wenn ca. 50% der Dopamin-Produktion in der Schwarzen Substanz verloren gegangen ist, treten die motorischen Symptome der Parkinson-Krankheit auf.
Diese neueren Erkenntnisse ermöglichen zukünftig eine frühere Diagnose und möglicherweise eine neuroprotektive Behandlung: Der Krankheitsvorgang sollte noch vor dem Auftreten der motorischen Parkinson-Symptome gestoppt werden.

Frühdiagnose - Atypische Frühsymptome

Die klinische Erfahrung, aber auch entsprechende Studien zeigen, dass die frühzeitig eingeleitete Therapie der Parkinson-Krankheit auch den Krankheitsverlauf positiv beeinflusst. Diese Erfahrung untermauert die Wichtigkeit der frühzeitigen Diagnosestellung.
Trotzdem müssen viele der jährlich in der Bundesrepublik Deutschland neu diagnostizierten ca. 20.000 Parkinson-Patienten im Schnitt 1-1,5 Jahre auf die richtige Diagnose warten. Infolge der atypischen Anfangssymptome, wie z. B. Schmerzen und depressive Verstimmung, werden diese Patienten zunächst aufgrund zahlreicher Fehldiagnosen unspezifisch behandelt. Die wichtigen Fehldiagnosen gehören in die Bereiche der Knochen und Muskeln: Arthrose, Rheuma, Morbus Bechterew, Bandscheiben-Leiden, Halswirbelsäulen-Syndrom, Muskelverspannungen, Schulter-Arm-Syndrom, Carpal-Tunnel-Syndrom. Einige Patienten werden wegen des fehlenden therapeutischen Erfolges sogar chirurgisch behandelt.

Die Diagnose „therapieresistente Depression“ kommt besonders häufig vor. In höherem Alter werden andere, nicht zutreffende Diagnosen gestellt: Arterienverkalkung, Schlaganfall, Alzheimer-Krankheit.

Einige Anfangssymptome werden sogar nicht als Krankheitsphänomen eingestuft: Ein Patient beklagte das ständige Stehenbleiben seiner neu erworbenen Automatikuhr, das auch nach mehreren Reparaturversuchen und am Ende auch nach dem Austausch der Uhr weiterhin fortbestand. Die linksseitige Bewegungseinschränkung und das fehlende Mitschwingen des linken Armes führten dazu, dass die Uhr nicht automatisch aufgezogen wurde. Eine Patientin kam mit der Kupplungsbetätigung ihres neuen Autos nicht zurecht. Auch hier waren die Reparaturversuche erfolglos und erst die Behandlung der Patientin löste das Problem.

Der fehlende therapeutische Erfolg und die daraus folgende Unsicherheit bezüglich der Diagnose zwingen viele Patienten in dieser Krankheitsphase zu einem regelrechten „Arzt-Hopping“.

Fehlmeinungen erschweren die Frühdiagnose

Die Diagnosestellung in der Frühphase wird nicht nur durch die atypischen Frühsymptome, sondern auch durch einige, teilweise noch auf den Erstbeschreiber dieser Krankheit, James Parkinson, zurückzuführende, aber tief verwurzelten Fehlmeinungen erschwert. James Parkinson hat die Krankheit als „Schüttellähmung“ bezeichnet. Daraus wird fälschlicherweise gefolgert, dass das Schütteln bzw. das Zittern ein unbedingt vorhandenes Krankheitssymptom ist. Es ist aber bekannt, dass ca. 30% der Parkinson-Erkrankungen ohne Zittern verlaufen.

 

Eine weitere, weit verbreitete Fehlmeinung ist, dass die Parkinson-Krankheit keine Schmerzen verursacht. Die häufigsten Anfangsbeschwerden sind aber therapieresistente Schmerzen. Die dritte, aber für die jüngeren Parkinson-Patienten sehr folgenschwere Fehlmeinung ist, dass die Parkinson-Krankheit eine Alterskrankheit ist. Diese Fehleinschätzung führt oft zu einer jahrelangen Fehlbehandlung der jüngeren Patienten, wobei oft psychosomatische Krankheiten mit langwierigen Behandlungsversuchen angenommen werden. Die Statistiken zeigen aber, dass ca. 8% der Parkinson-Erkrankungen vor dem 40. Lebensjahr auftreten.

Parkinson als Fehldiagnose

Es gibt aber auch häufig voreilig gestellte Diagnosen eines Parkinson-Syndroms. Dies ist im Allgemeinen der Fall, wenn ein Zittern das Anfangssymptom der Krankheit ist. Weil die allgemeine Meinung „Zittern gleich Parkinson“ ist, werden Patienten mit anderen Zittern-Krankheiten lange Zeit erfolglos als Parkinson-Patienten behandelt. In erster Linie wird der so genannte essenzielle, familiäre Tremor mit der Parkinson-Krankheit verwechselt.
Die Differenzierung von anderen Parkinson verwandten Krankheiten, wie Multisystematrophie (MSA), progressive supranukleäre Lähmung (PSP) und die corticobasale Gangliondegeneration (CBGD), ist in der Anfangsphase häufig nicht möglich.

Diagnostisches Vorgehen

Das voll entwickelte Krankheitsbild der Parkinson-Krankheit ist praktisch nicht zu übersehen, geschieht häufig als „Blickdiagnose“.
In der Anfangsphase sind die körperlichen Symptome aber häufig minimal und können nur beim besseren Hinhören und Hinsehen gefunden werden. Es ist auch erforderlich, dass die untersuchenden Ärzte, besonders bei atypischen Symptomen und der Therapie widerstehenden Schmerzen, aber auch bei Depressionen überhaupt an die Diagnose Parkinson denken.

Anamnese und Fremdanamnese

Besondere Wichtigkeit erlangt die ausführliche Vorgeschichte des Patienten. Symptome wie Leistungsabfall, allgemeine Verlangsamung, neu aufgetretene chronische Obstipation, verzögerte Erholung nach einer anderen Erkrankung können den Untersuchenden hellhörig machen. Gezielte Fragen nach den körperlichen und psychischen Symptomen sind unerlässlich.
Auch die Erfahrungen der Angehörigen sind von großer Bedeutung. Veränderungen der Lebensgewohnheiten, ein verändertes Gangbild oder die veränderte Körperhaltung, die heisere Stimme, das fehlende Mitschwingen eines Armes oder Störungen der Feinmotorik fallen oft zuerst den Angehörigen auf. Erstsymptome werden bisweilen anderweitig interpretiert. So wird eine Neigung zum Stolpern mit unpassenden Schuhen erklärt, die Schreibstörung mit dem ungeeigneten Schreibzeug.

Beobachtung des Patienten und die körperliche Untersuchung

Die genaue Beobachtung des in das Sprechzimmer hereinkommenden Patienten ermöglicht schon eine erste Diagnosevermutung. Das beim Gehen fehlende Abrollen auf einer Seite, das fehlende Mitschwingen eines Armes, das In-den-Stuhl-Fallen beim Hinsetzen, die eingeschränkte oder fehlende Mimik und Gestik sind verdächtig.

Die gezielte Untersuchung der typischen Symptome erhärtet dann die Diagnose. Der Rigor, das heißt die parkinsontypische Verspannung der Muskulatur wird auch unter Provokation (Faustmachen oder Festdrücken eines Gegenstandes auf der Gegenseite z. B. Reflexhammer) untersucht. Bei diesem Test findet man bei passivem Durchbewegen der Großgelenke auch das so genannte „Zahnrad-Phänomen“: die abgehackte Bewegung des Gelenks.

Auch das parkinsontypische Ruhezittern wird unter Provokation getestet: Kopfrechnen (100-7 usw.) erhöht die innere Spannung und dadurch wird das Zittern provoziert oder verstärkt. Halte- oder Aktionszittern können auch auftreten, diese werden beim Vorhalteversuch der Hände bzw. beim Anfassen eines gefüllten Glases untersucht.

Der Kopf-Fall-Test kann beim Liegen den Rigor in der Nackenmuskulatur nachweisen. Der Stoß-Test oder der Stuhl-Kipp-Test kann die Störungen des Gleichgewichts provozieren.

Die Untersuchung der schnellen, drehenden Handbewegungen, das Fingertippen, der Barfußgang geben weitere Hinweise.

Besondere Bedeutung haben auch die Schrift- und Zeichenproben. Die parkinsontypische Veränderung des Schriftbildes (immer kleiner werdende Buchstaben = Mikrographie) bereitet für die Patienten häufig Probleme (Unterschrift wird in der Bank nicht anerkannt) und kann insbesondere im Vergleich mit früheren Schriftproben zur Diagnosestellung beitragen. Schrift- und Zeichenproben können übrigens auch für die Therapiekontrolle eingesetzt werden.

Aufgrund der neuen Erfahrungen der Krankheitsentstehung ist auch eine einfache Untersuchung des Riechvermögens notwendig, z. B. in Form des Oregano-Tests. Der Verlust oder die Einschränkung des Riechvermögens kann eine weitere diagnostische Hilfe sein.

Klinische Diagnose

Bei der Diagnosestellung der Parkinson-Krankheit handelt es sich um eine so genannte „klinische Diagnose“. Das heißt, die Diagnose wird aufgrund der Symptome und der Untersuchungsbefunde gestellt und durch das gute Ansprechen auf die adäquate Therapie bestätigt. Im Allgemeinen sind weitere Untersuchungen – bis auf eine Computertomographie des Kopfes – nicht notwendig.

Nach der körperlichen Untersuchung werden die Ergebnisse der Anamneseerhebung und der Untersuchung analysiert: Wenn von den 4 Grundsymptomen der Krankheit neben der Akinese

• Brady- oder Akinese (= Verlangsamung und Verarmung der Bewegungen)
• Ruhetremor (Ruhezittern)
• Rigor (Steifheit der Muskulatur)
• Störung der das Gleichgewicht aufrechterhaltenden Reflexe

mindestens 1 weiteres Symptom vorhanden ist, ist die Diagnose eines Parkinson-Syndroms sehr wahrscheinlich. Wenn keine atypischen Symptome, wie frühzeitige schwere Stürze, frühe schwere vegetative Symptome, frühzeitige Demenz usw. vorhanden sind, die auf eine andere Erkrankung hinweisen können, fehlt zur Bestätigung der Diagnose nur das gute Ansprechen auf die L-Dopa- oder Dopaminagonisten-Therapie.

Diese Bestätigung kann durch den L-Dopa-Test oder den Apomorphin-Test erfolgen. Bei typischen Krankheitsbildern kann man auf diese Tests aber verzichten. Auch eine Anbehandlung mit L-Dopa oder Dopaminagonisten kann bei gutem Ansprechen auf diese Medikamente die Diagnose untermauern.

Es wird empfohlen, bei der Erstdiagnose eines Parkinson-Syndroms immer auch eine Computertomographie des Gehirns durchführen zu lassen. Mit Hilfe dieser Untersuchung können wir solche Krankheiten ausschließen, die Parkinson ähnliche Symptome verursachen, aber einer ganz anderen Behandlung bedürfen, z. B. eine Störung der Zirkulation der Gehirnflüssigkeit oder einen Gehirntumor. Bei jüngeren Patienten wird auch eine Kupfer-Stoffwechselstörung mit dem so genannten Coeruloplasmin-Test ausgeschlossen (Wilson-Krankheit).

Apparative Untersuchungen

Wie schon erwähnt, sind weitere Untersuchungen im Allgemeinen nicht notwendig.

In der letzten Zeit steht neben der Untersuchung des Riechvermögens ein weiteres, nicht belastendes diagnostisches Instrument, die transkranielle Sonographie, zur Verfügung (Ultraschalluntersuchung des Gehirns). Damit können durch den an der Schläfe nur dünnen Schädelknochen Auffälligkeiten der Schwarzen Substanz gemessen werden. Bei über 90% der Patienten mit M. Parkinson, jedoch nicht bei Patienten mit atypischen Parkinson-Syndromen, lässt sich ein ausgeprägtes Signal, eine so genannte Hyperechogenität der Schwarzen Substanz, nachweisen. Diese Erscheinung rührt wahrscheinlich von einer erhöhten Eisenkonzentration in der Schwarzen Substanz her.

Wenn in Ausnahmefällen die Diagnose nicht eindeutig zu stellen ist, können wir mit Hilfe der DAT-Scan-Untersuchung die Parkinson-Krankheit bestätigen oder ausschließen. Bei dieser Untersuchung werden mit radioaktiven Isotopen und mit Hilfe einer SPECT-Kamera die so genannten Dopamin-Transporter dargestellt. Die Dopamin-Transporter sind im Gehirn der Parkinson-Patienten ebenso verringert wie das Dopamin.

Ausblick in die Zukunft

In der bisherigen Darstellung haben wir die Schwierigkeiten und die immer besser werdenden Möglichkeiten der Frühdiagnose zusammengefasst. Wir haben auch über die Bedeutung der Frühdiagnose für die Patienten und für den Verlauf der Krankheit gesprochen.

Die vor ca. 40 Jahren eingeführte und seit dieser Zeit ständig verfeinerte dopaminerge Therapie hat die Behandlung der Parkinson-Krankheit revolutioniert. Sie hat einerseits zur Normalisierung der früher deutlich verkürzten Lebenserwartung geführt, andererseits hat sich die Lebensqualität der Parkinson-Patienten grundlegend verbessert.

Wir dürfen aber nicht vergessen, dass diese Therapie nur eine symptomatische ist und das Fortschreiten der Krankheit nicht richtig beeinflussen kann. Eben dieses ständige Fortschreiten bzw. das zunehmende Absterben der Nervenzellen bereitet in der Langzeitbehandlung große Probleme. Infolge der Langzeitkomplikationen der Krankheit ist neben der Ursachenforschung das wichtigste Ziel der Parkinson-Forscher die Verlangsamung und vielleicht auch das Aufhalten des Absterbens der erkrankten Nervenzellen.

Wenn diese Bestrebungen erfolgreich sind, wird die Bedeutung der Früherkennung und sogar der Prophylaxe (frühzeitige Erkennung der gefährdeten Personen) noch wichtiger.

Selbstbeurteilungsbogen „Früherkennung“ der Deutschen Parkinson-Vereinigung

Der ärztliche Beirat der dPV hat zur Früherkennung der Parkinson-Krankheit einen Fragebogen entwickelt. Wenn mehr als 3 Fragen mit ja beantwortet werden, könnte die betroffene Person erste Anzeichen der Parkinson-Krankheit haben,

1. Kommt es vor, dass Ihre Hand zittert, obwohl sie entspannt aufliegt?
2. Ist ein Arm angewinkelt und schlenkert beim Gehen nicht mit?
3. Haben Sie eine vornüber gebeugte Körperhaltung?
4. Haben Sie einen leicht schlurfenden Gang oder ziehen Sie ein Bein nach?
5. Haben Sie einen kleinschrittigen Gang oder kommt es häufiger vor, dass Sie stolpern oder stürzen?
6. Leiden Sie an Antriebs- und Initiativmangel?
7. Haben Sie häufig Schmerzen im Nacken-Schultergürtel-Bereich?
8. Haben Sie bemerkt, dass Sie sich von Ihren Freunden und Angehörigen zurückziehen, dass Sie Kontakte meiden und zu nichts Lust haben?
9. Haben Sie Veränderungen in Ihrer Stimme bemerkt? Ist sie monotoner und leiser als früher oder hört sich heiser an?
10. Haben Sie eine Verkleinerung Ihrer Schrift bemerkt?
11. Haben Sie Ihren Geruchssinn verloren?
12. Ist es Ihren Angehörigen aufgefallen, dass Sie im Schlaf grobe, ausfallende Bewegungen machen? (Diese Frage wurde jetzt in Kenntnis der REM-Schlafstörungen dem Fragebogen beigefügt)

Juli 2010 | Dr. Ferenc Fornadi, Gertrudis-Klinik Biskirchen